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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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¿Qué es un CAT?

• Introducción
• ¿Para qué sirven los CAT?
• Escenario
• Valor educativo de los CAT
• Limitaciones de los CAT
• Resumen
• Bibliografía

Introducción

En la practica clínica diaria identificamos lagunas en nuestros conocimientos sobre etiología, diagnóstico, pronóstico o tratamiento de las enfermedades de nuestros pacientes.

Un reciente estudio revela que, incluso los médicos mas experimentados manifiestan dos "necesidades" de conocimiento de cada tres pacientes visitados. Practicar medicina Basada en Evidencias consiste en:

1. Traducir estas necesidades en preguntas para las que podemos obtener respuestas.
2. Obtener mediante la realización de búsquedas bibliográficas las mejores evidencias disponibles para responder a la pregunta planteada.
3. Valorar críticamente la validez de las respuestas obtenidas y su aplicabilidad en la práctica diaria. El resumen escrito de estos tres primeros pasos es lo que se denominan CAT (critically appraised topic) que podríamos traducir como "evaluación crítica de artículos".
4. Integrar la evidencia a nuestra experiencia clínica y aplicarla en la práctica.
5. Evaluar su puesta en practica. Pero cuando superamos los tres primeros pasos nos enfrentamos a barreras adicionales para crear, almacenar y compartir los CAT.

¿Para qué sirven los CAT?

Tras encontrar las evidencias buscadas, cuando procedemos a evaluarlas críticamente tropezamos con tres barreras adicionales:

• A menudo cometemos errores al realizar los cálculos que son clínicamente importantes (especialmente los intervalos de confianza).
• Frecuentemente perdemos nuestras evaluaciones de los artículos tan pronto como las finalizamos.
• Resulta difícil hacer copias y repartirlas entre nuestros, compañeros, residentes, estudiantes, etc.

En Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford en el Reino Unido se ha desarrollado el programa CAT Maker para superar estas barreras: realiza los cálculos de importancia clínica y guarda nuestras preguntas, estrategias de búsqueda evaluaciones críticas como un documento de trabajo (en inglés "kitten" o gatito !!!) o en su forma definitiva (CAT) y genera un fichero que luego podemos captar desde nuestro procesador de textos y grabar, archivar e imprimir.

Es el descendiente electrónico de un "sistema basado en artículos" inventado por los residentes de Medicina Interna General de la Universidad de McMaster en Canadá3.

Escenario 

Te enteras de que un varón de 54 años con diabetes tipo II, al que diagnosticaste de un Infarto Agudo de Miocardio (IAM) hace seis meses ha muerto súbitamente en su casa.

Te preguntas si podías haber hecho algo mas por él, revisas su historia clínica y confirmas que se trató de un IAM de cara inferior, de bajo riesgo sin complicaciones y que aunque al ingreso en el Hospital presentaba una glucemia elevada (210 mg/dl se normalizó en tres días.

Puesto que el control estricto de la diabetes tipo I ha demostrado prevenir y retrasar las complicaciones (retinopatía, neuropatía), te preguntas si un tratamiento mas agresivo de la diabetes tipo II podría haber evitado o retrasado el fallecimiento de tu paciente. Por otro lado recuerdas que en la Facultad te insistieron en los efectos aterogénicos de la insulina y en que había que reducir las dosis en los diabéticos que presentaban angina.

Te planteas la siguiente pregunta clínica: "¿El control estricto de la Diabetes No Insulin Dependiente en pacientes que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio disminuye la mortalidad?" Realizas una búsqueda bibliográfica utilizando los términos MeSH: diabetes mellitus AND myocardial infarction, limitas el tipo de publicación a los ensayos clínicos (type = randomised controlled trial). 

Encuentras un artículo que puede ser interesante: Malmberg K et al: Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI Study). J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65. Aplicas la guía para evaluar evidencias sobre tratamiento4 y concluyes que sus resultados son válidos y potencialmente importantes.

El número necesario de pacientes a tratar (NNT) con terapia intensiva con insulina durante al menos 3 meses para prevenir una muerte en el año siguiente en pacientes como el tuyo son solo 11. Realizas un CAT de solo una página en el que resumes esta evidencia y su aplicabilidad a tu paciente y lo añades a tu banco de CAT's. 

El siguiente mes un paciente con diabetes no-insulinodependiente de tu Centro es ingresado en el Hospital por un dolor isquémico típico y a pesar del tratamiento trombolítico desarrolla un IAM, cuando acude a tu consulta diez días después observas que sigue tratamiento con antidiabéticos orales. En una sesión clínica presentas el CAT previamente construido y repartes una copia a tus compañeros del EAP, igualmente le facilitas una copia al médico del servicio de Cardiología que trato a tu paciente en el Hospital, quedan todos ellos tan impresionados que urgentemente consiguen y estudian el artículo original, se muestran de acuerdo con tu evaluación crítica del mismo y instauráis rápidamente un tratamiento intensivo con insulina a tu paciente.

Valor educativo de los CAT

Los residentes de Medicina Interna General de la Universidad de Mc Master inventaron los CAT como una forma de compartir sus evaluaciones críticas y mejorar su capacidad como docentes en Medicina Basada en la Evidencia.

En Oxford los CAT se generaron como respuesta a las "prescripciones educativas" de sus pacientes admitidos en los servicios clínicos. Por ser concisos y de fácil archivo y transporte los CAT's han sido adoptados por muchas instituciones y incorporados a los programas docentes de pre y postgrado.

Como estas basados en pacientes concretos pueden interesar tantos a los médicos al inicio de sus estudios como a los clínicos muy experimentados, al basarse en evidencias promueven la adquisición y puesta en práctica de habilidades en búsquedas bibliográficas y en lectura crítica así como la integración de las evidencias en la toma diaria de decisiones clínicas.

La elaboración de los CAT's tiene mayor valor formativo que la mera lectura de aquellos que han sido realizados por otros. Por esto, aunque se han creado varios bancos de CAT's, estos tienen únicamente un valor referencial y como punto de inicio para actualizar conceptos acerca de temas clínicos.

Aunque la mayoría de CAT's se han elaborado por médicos a título individual, existen equipos clínicos, 'clubs de revistas'5 o otros grupos (residentes con sus tutores, etc) que están generando CAT's como actividad grupal. Los CAT's no son únicamente válidos para recoger las evidencias sobre tratamientos, algunas pruebas existentes sobre tests diagnósticos, así como sobre el pronóstico de enfermedades, etiología o revisiones sistemáticas han sido también resumidas en CAT's.

Limitaciones de los CAT

Los CAT's tienen algunos defectos:

1. Los CAT's pueden ser deficientes. Su énfasis en responder en tiempo real a problemas clínicos reales hace que deban ser considerados, en principio, como borradores antes de la revisión crítica por otros colegas. Estos primeros borradores pueden contener evidencias menos importantes o errores de cálculo o interpretación. Estos déficits pueden transformarse en ventajas educativas si los borradores son revisados y valorados junto con otras actividades formativas. Una de las posibilidades del banco de CAT's de Oxford es que favorece la crítica y las revisiones así como el feed-back entre los autores y los lectores.
2. Los CAT's se basan en un único artículo relevante. Elaborados en consultas abarrotadas de médicos muy ocupados, podemos decir que es mejor un artículo valorado críticamente que ninguno. Los CAT's se basan en rápidas búsquedas bibliográficas de al menos un artículo relevante, no en la exploración exhaustiva de 'toda' la bibliografía disponible. Aunque algunos CAT's resumen revisiones sistemáticas, la mayoría se basan en una única investigación, que frecuentemente aborda aspecto parciales del tema y muchas veces no son representativos de la evidencia existente.
3. Los CAT's pueden tener una vida corta. Se quedan obsoletos en cuanto disponemos de nuevas y mejores evidencias. Por esta razón los bancos de CAT's pueden utilizarse como el inicio de búsquedas actualizadas de evidencias nuevas y mejores. Para proceder a su posterior actualización, a los usuarios del programa 'CATmaker' se les pide que especifiquen su estrategia de búsqueda así como los datos básicos cuya modificación hace que los CAT's puedan considerarse obsoletos.

Resumen

Los CAT's constituyen una táctica para ayudar a los médicos clínicos a formular preguntas clínicas; buscar las mejores evidencias disponibles; evaluar, organizar y resumir estas evidencias; integrarlas con las habilidades clínicas del médico; y practicar medicina basada en evidencias.

Cuando estos CAT's son elaborados por equipos clínicos, 'clubs de revistas', o en reuniones docentes, su valor formativo se multiplica.

Bibliografía

1. Covell DG, Uman GC, Manning PR. Information needs in office practice: are they being met? Annals of Internal Medicine, 1985; 103:596-9.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence-based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
3. Sauve S, Lee HN, Meade MO, Lang JD, Farkouh M, Cook DJ, Sackett DL: The critically appraised topic: a practical approach to learning critical appraisal. Ann Roy Soc Phys Surg Canada 1995;28:396-8.
4. Las prescripciones educativas se describen al final del Capítulo 1 (Como formular preguntas clínicas que se puedan responder en: Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1996.
5. Para una descripción de diferentes formas de "clubs de revistas" ver la sección "Teaching methods relevant to the clinical application of the results of critical appraisals to individual patients" en el capítulo 4 de Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg WMC, Haynes RB: Evidence-Based Medicine: How to practice and teach EBM. London, 1996.

Traducido, resumido y adaptado por Vicente R. Cabedo García.
Médico de Familia y Sociólogo, a partir del documento de:
What is a CAT?

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