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En pacientes diabéticos tipo 2 con nefropatía establecida el tratamiento con irbesartán retasa la duplicación de las cifras de creatinina pero no es más efectivo que el placebo o amlodipino para evitar la insuficiencia renal terminal o la muerte.

Pregunta

¿En pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía establecidas es más eficaz para evitar la progresión de la nefropatía el tratamiento con irbesartán que el placebo y/o amlodipino?

Resultados

El tratamiento con irbesartán es más efectivo que el placebo y amlodipino retrasando la progresión de la neuropatía en pacientes diabéticos tipo 2, pero no tiene influencia en la aparición de IRT o muerte.

Referencia

Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB et al. Renoprotective Effect of the Angiotensin-Receptor Antagonist Irbesartan in Patients with Nephropathy Due to Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2001; 345 (12):851-860.

Autor principal y dirección

Edmund J. Lewis at Rush-Presbyterian-St. Luke's Medical Center, 1650 W. Harrison, Suite 515 RA, Chicago, IL 60612.

Búsqueda

Diabetes mellitus type 2 AND nephropathy, diabetes mellitus type 2 AND angiotensin II-receptor blocker AND nephropathy.

Tipo de estudio

Doble-ciego enmascarado y asignación al azar y análisis por intención de tratamiento.

Pacientes

Diabéticos tipo 2 entre 30-70 años, hipertensión arterial (TA > 135/85 o antecedentes documentados de tratamiento con fármacos antihipertensivos), proteinuria (>900 mg/día) y concentración sérica de creatinina de 1-3 mg/dL en mujeres y de 1,2-3 mg/dL en los varones.

Tipo de estudios incluidos

• GRUPO CONTROL
  • Grupo Placebo (N = 569; 559 analizados): Empleo de fármacos antihipertensivos convencionales (no IECA ni ARA II) según las necesidades para conseguir un buen control de TA (PAS£135mm Hg o 10 mmHg inferior a la inicial si era >145 y TAD£85) durante 2 años.
  • Grupo Amlodipino(N = 567; 559 analizados): Dosis entre 2,5-10 mg/día y empleo de fármacos antihipertensivos convencionales (no IECA ni ARA II) según las necesidades para conseguir un buen control de TA (PAS£135mm Hg o 10 mmHg inferior a la inicial si era >145 y TAD£85) durante 2 años.
• GRUPO EXPERIMENTAL (N = 579; 572 analizados) Irbesartán: Dosis entre 75-300 mg/día y empleo de fármacos antihipertensivos convencionales (no IECA ni ARA II) según las necesidades para conseguir un buen control de TA (PAS£135 mmHg o 10 mmHg durante 2 años.

Resultado medido

Resultado Grupo Irbesartán vs Placebo Tiempo CER EER RRR RRA NNT Duplicación creatinina 2 años 0,237 0,169 29% 0,068 15 IC 95% 9% a 48% 0,022 a 0,114 9 a 46 Insuficiencia renal terminal 2 años 0,178 0,142 20% 0,036 28 IC 95% -4% a 44% -0,006 a 0,078 NNT 13 a INF; NNH 157 a INF Muerte 2 años 0,163 0,150 8% 0,013 77 IC 95% -18% a 34% -0,029 a 0,055 NNT 18 a INF; NNH 34 a INF

Otros Resultados Tiempo  hasta resultado Grupo Control Grupo Experimental P Criterio principal de valoración compuesto 2 años 222 (39) 189 (32,6) 0,03 Criterio secundario de valoración compuesto 2 años 144 (25,3) 138 (23,8) 0,40

Resultado Grupo Irbesartán vs Amlodipino Tiempo CER EER RRR ARR NNT Duplicación creatinina 2 años 0,254 0,169 33% 0,085 12 IC 95% 15% a 52% 0,038 a 0,132 8 a 26 Insuficiencia renal terminal 2 años 0,183 0,142 22% 0,041 24 IC 95% -1% a 46% -0,002 a 0,084 NNT 12 a INF; NNH 596 a INF Muerte 2 años 0,146 0,150 -3% -0,004 -250 IC 95% -31% a 25% -0,045 a 0,037 NNT 27 a INF; NNH 22 a INF

Comentarios

1. El diseño del estudio es correcto y el desarrollo del mismo se realizó de acuerdo con lo establecido en el protocolo. El tamaño de la muestra (500 por grupo) se calculó para obtener diferencias del 26% con una significación del 5% entre el grupo irbesartán y el grupo placebo pero no para detectar diferencias en los otros resultados principales.
2. Los pacientes seleccionados presentan un rango de proteinuria elevado (>900 mg/día) siendo poco habituales en las consultas de Atención primaria. Por otro lado no se adjuntan los criterios de exclusión por lo que no se sabe si grupos tan importantes como pacientes con insuficiencia cardiaca se han incluido.
3. Las presiones arteriales obtenidas durante el seguimiento fueron similares en los tres grupos aunque 3,3 mmHg más bajas de promedio en los grupos irbesartán y amlodipino que en el grupo placebo (p = 0,001, IC 95%).
4. En el criterio compuesto (IRT, Duplicación de creatinina o muerte), alcanzaron significación estadística tanto irbesartán frente a placebo (p = 0,03, IC 95%) como irbesartán frente amlodipino (p=0,005, IC 95%) pero no amlodipino frente a placebo (p= 0,47, IC 95%). En el criterio duplicación de la concentración sérica de creatinina irbesartan frente a placebo (p=0,009, IC 95%) e irbesartán frente amlodipino (p<0,001, IC 95%) alcanzaron significación pero no amlodipino frente a placebo (p=0,24, IC 95%). No alcanzaron, tampoco significación estadística ninguno de los grupos en los otros dos criterios principales insuficiencia renal terminal o fallecimiento por cualquier causa.
5. En el criterio secundario de valoración, compuesto de parámetros cardiovasculares no alcanzó significación estadística ninguno de los grupos. Aunque en el estudio se describe una reducción de la incidencia de insuficiencia cardiaca congestiva con hospitalización de un 23 % en el grupo de irbesartán frente a placebo y una reducción de la incidencia de infarto miocardio no mortal de un 41% de amlodipino frente a placebo, no se indica si alcanza significación estadística.
6. La velocidad de progresión de la nefropatía valorada mediante el aumento en la concentración sérica de creatinina fue un 24% más lenta en el grupo irbesartán que en el grupo placebo (p=0,008, IC 95%) y un 21% más lenta que frente al grupo amlodipino (p=0,02, IC 95%). 
7. Se observa también una disminución promedio de proteinuria del 33% en el grupo irbesartán, en comparación con el 6% en el grupo amlodipino y con el 10% en el grupo placebo, aunque no se comenta el grado de significación.
8. Los pacientes del grupo irbesartán presentaron una incidencia de efectos adversos significativamente menor en comparación con los otros dos grupos (p = 0,002).
9. Como se había demostrado para pacientes con proteinuria y DM1 y como también se comprueba en otro estudio reciente con losartán, este estudio con irbesartán demuestra que en pacientes diabéticos tipo 2 con rangos de proteinuria altos se obtiene una disminución de la progresión de la nefropatía. Este efecto se obtiene no solo frente a placebo sino también frente a amlodipino.
10. Este estudio apoya la utilización de irbesartán en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía con grados de proteinuria elevados, aunque sigue sin haber estudios con rangos de proteinuria más bajos que se ajustan más al perfil del paciente de atención primaria.

Autor del CAT y dirección

Manuel Solera Suárez, Alvaro Bonet Plá, Dpto. Medicina Familiar, Centro de Salud Salvador Pau, Valencia (España) Email: soleras1@navegalia.com.

Fecha de nacimiento

03/05/2002

Caducidad

1 de Enero de 2003

Otras referencias

1. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhäger WH et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. N Engl J Med 1999; 340: 677-84.
2. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ 1998; 317: 713-20.
3. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effect of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO HOPE substudy. Lancet 2000; 355: 253-9.
4. Barry M. Brenner, et al. Effects of Losartan on Renal and Cardiovascular Outcomes in Patiens with Type 2 Diabetes and Nephropathy (RENNAL). N Engl J Med 2001; 345: 861-869.

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