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¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)?

Un cambio de paradigma

Thomas Kuhn describe los paradigmas científicos como formas de aproximación a la realidad, como formas de ver el mundo basadas en las pruebas científicas disponibles. Cuando se acumulan los defectos de un paradigma existente o cuando este no es capaz de dar respuesta a los interrogantes que los científicos le plantean se produce lo que él llama una "revolución científica" durante la cual varios paradigmas compiten y finalmente queda uno de ellos como paradigma predominante.

La practica médica, evidentemente, está evolucionando y el cambio que le impone las actuales posibilidades de utilización efectiva de la literatura especializada es tan profundo que podemos hablar de que estamos asistiendo a un cambio de paradigma. La fundación del nuevo paradigma se basa en el desarrollo de la investigación clínica durante los últimos 30 años. En 1960 los ensayos clínicos aleatorios eran una excepción en las revistas médicas, en la actualidad es unánimemente aceptado que ningun medicamento debería ser utilizado en la practica clínica sin haber demostrado su eficacia mediante ensayos clínicos. Ademas los ensayos clínicos se estan utilizando para evaluar tecnicas quirúrgicas o pruebas diagnósticas.

Los Metaanálisis se estan generalizando como técnicas dirigidas a resumir la información aportada por múltiples ensayos clínicos y pueden tener un efecto aún mas profundo que los mismos ensayos clínicos a la hora de decidir entre determinados tratamientos. Cambios metodológicos menos dramáticos se han venido produciendo tambien en otras áreas como en la evaluación de pruebas diagnósticas o en los estudios de pronóstico.

A estos cambios metodológicos les ha seguido una filosofía nueva de la enseñanza y la práctica médica que denominamos "Medicina Basada en la Evidencia". Este cambio de paradigma se manifiesta de distintas formas:

• Han aparecido un elevado número de artículos en revistas científicas de prestigio que enseñan al clínico a acceder, evaluar e interpretar la literatura médica.
• Se ha propuesto la aplicación de la epidemiología clínica a la practica clínica del día a día.
• Gran número de revistas científicas han dotado a sus resúmenes de un formato mas estructurado que incorpora a sus artículos secciones de diseño y método recalcando su importancia.
• Estan apareciendo revistas que recogen de otras publicaciones artículos que destacan por su relevancia y/o por su rigor metodológico (ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine).
• Comienzan a publicarse libros de texto que realizan una rigurosa revisión de las evidencias disponibles y que incluyen una sección de métodos en la que se describen tanto los criterios metodológicos utilizados para evaluar sistematicamente la validez de las pruebas clínicas como las técnicas cuantitativas utilizadas para resumir las evidencias.
• Cada vez es mas frecuente la publicación de Guías de Práctica Clínica basadas en revisiones metodológicamente rigurosas de las mejores pruebas disponibles.
• Finalmente, cada vez existe una mayor demanda de cursos y seminarios dedicados a enseñar a los médicos a utilizar de forma mas efectiva la información y a aplicarla a sus pacientes en la consulta.

El paradigma actual

El paradigma actualmente dominante se basa en los siguientes criterios sobre la práctica clínica:

• Las observaciones no sistemáticas fruto de la experiencia clínica constituyen una forma válida de construir y mantener nuestros conocimientos acerca del pronóstico del paciente, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia de los tratamientos.
• El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad y los principios fisiopatológicos son una guía suficiente para la practica clínica.
• La combinación de la enseñanza médica tradicional y el sentido común nos capacita para evaluar nuevas pruebas diagnósticas y tratamientos.
• La opinión de expertos junto a la experiencia clínica individual son bagaje suficiente para producir guías válidas para la práctica clínica.

De acuerdo con este paradigma, los médicos tienen varias opciones para abordar los problemas clínicos a los que se enfrentan: pueden basarse en su propia experiencia clínica, en sus conocimientos fisiopatológicos, consultar un libro de texto o preguntarle a algún experto.

La lectura de las secciones "Introducción" y "Discusión" de un artículo se consideran una forma adecuada de obtener información relevante de una revista científica.

Este paradigma otorga un gran valor a la autoridad científica tradicional y a los criterios establecidos y las respuestas a las preguntas clínicas son frecuentemente obtenidas del contacto directo con expertos o de la lectura de publicaciones de expertos.

El nuevo paradigma

Las propuestas del nuevo paradigma son las siguientes:

• La experiencia clínica y el desarrollo del "instinto clínico"(particularmente en relación al diagnóstico de entidades nosológicas) son necesarios para ser un clínico competente, pero el registro sistemático de observaciones de forma reproductible y no sesgada aumenta de forma considerable la confianza en nuestros conocimientos sobre el pronóstico de los pacientes, el valor de las pruebas diagnósticas y la eficacia de los tratamientos. En ausencia de registros de observaciones sistemáticas debemos ser prudentes al interpretar la información derivada de la intuición y la experiencia clínica.
• El estudio y la comprensión de los mecanismos básicos de la enfermedad son básicos pero insuficientes para guíar nuestra práctica clínica. La racionalización del diagnóstico y el tratamiento a partir de los principios fisiopatológicos básicos puede, de hecho, ser incorrecta y dar lugar a predicciones erróneas acerca del resultado de pruebas diagnósticas y de la eficacia de algunos tratamientos.
• Es necesario tener ciertos conocimientos sobre las evidencias para interpretar correctamente la literatura sobre etiología, pronóstico, pruebas diagnósticas y estrategias terapéuticas.

De lo anterior se deduce que los clínicos deben consultar regularmente los artículos originales (leer y ser capaces de valorar criticamente las secciones "Métodos" y "Resultados") para responder a sus preguntas clínicas y prestar una óptima atención a sus pacientes. Tambien se deduce que los médicos deben aceptar la incertidumbre y reconocer que las decisiones se toman, en múltiples ocasiones, ignorando su verdadero impacto.

El nuevo paradigma otorga menos valor a las autoridades científicas. Los médicos pueden buscar individualmente las evidencias disponibles y, posteriormente, evaluar la credibilidad de las opiniones de los expertos. Esto no supone un rechazo de lo que uno puede aprender de sus colegas y profesores que, tras años de experiencia, poseen grandes habilidades (para realizar correctamente la historia clínica, exploraciones y estrategias diagnósticas) que nunca pueden obtenerse mediante el análisis de la investigación científica.

Finalmente el nuevo paradigma asume que los médicos cuya práctica se basa en la utilización de las evidencias disponibles atenderán mejor a sus pacientes.

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