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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Antipsicóticos en Atención Primaria

José Sanfélix Genovés* Raquel Benavent Campos** Hilario Benlloch Nieto***
*Médico de familia. Centro de Salud “Nazaret”. Valencia **Residente 3er año Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud “Nazaret”. Valencia ***Médico de familia. Servicio de Urgencias Hospital Clínico Universitario. Valencia

Introducción

La utilización de agentes psicoactivos, ha sido desde siempre una práctica común del ser humano y se ha venido utilizando, en general, para modificar la conducta con dos fines: para aliviar trastornos mentales o, con fines religiosos, lúdicos etc. A partir de la mitad del decenio de 1950, a raíz de la síntesis de la clorpromazina por Charpentier, se marca el punto de partida de la psicofarmacología moderna, se establece la eficacia clínica de muchos de estos agentes, surgiendo una etapa revolucionaria en la terapéutica psiquiátrica que se prolongó durante más de un decenio y que ha venido experimentado una innovación sostenida hasta la actualidad. Los antipsicóticos, más conocidos como neurolépticos y mal llamados tranquilizantes mayores, son un grupo heterogéneo de fármacos con la capacidad de sedar, tranquilizar y atenuar la conducta agresiva y que, manteniendo intactas las funciones intelectuales superiores, mejoran la agitación, el pensamiento y la conducta extraña del paciente psicótico. Al mismo tiempo, y lamentablemente, estos fármacos reducen la iniciativa y el interés por el ambiente, y disminuyen las manifestaciones de emociones y afecto. El termino neuroléptico se acuñó para diferenciar los efectos de la clorpromazina y la reserpina con relación a otros depresores del SNC, estableciendo como síndrome neuroléptico la supresión de los movimientos espontáneos y de las conductas complejas en pacientes psiquiátricos, a la vez que conservan intactos los reflejos raquídeos y las conductas nociceptivas de evitación no condicionadas. Los antipsicóticos pese a la heterogeneidad de su naturaleza química poseen un mecanismo de acción común bloqueando los receptores D2 dopaminérgicos cerebrales e inactivando la neurotransmisión de dopamina en la porción anterior del encéfalo. Algunos antipsicóticos, sobretodo, los más recientes, también interactúan con los receptores 5-HT2 serotoninérgicos y a-adrenérgicos, lo que le confieren algunas características diferenciales de los antipsicóticos clásicos. Si bien, los antipsicóticos son, en general, prescritos por primera vez por los psiquiatras, sus especiales características en relación a su uso crónico, cumplimiento terapéutico, efectos adversos e interacciones, confieren al médico de familia un papel relevante en el manejo adecuado de este tipo de fármacos.

Clasificación

La acción antipsicótica y los efectos secundarios extrapiramidales han sido clásicamente (típicamente) relacionados con el bloqueo de los receptores D2 dopaminérgicos de los neurolépticos. Al aparecer nuevos fármacos antipsicóticos con características propias, entre ellas los pocos efectos extrapiramidales, se les ha agrupado bajo la denominación de antipsicóticos atípicos. Sería un error incluir en los atípicos, clásicos antipsicóticos sin efectos extrapiramidales como las ortopramidas, por tanto, y de acuerdo a la clasificación que hace el Consejo Oficial del Colegio de Farmacéuticos, entenderemos como antipsicótico atípico aquel que bloquea simultáneamente otros receptores además de los dopaminérgicos D2, como son los serotoninérgicos 5HT2, muscarínicos, a-adrenérgicos, H1 de la histamina , etc., y de los que cabe esperar:

Efectos extrapiramidales mínimos o nulos

Acción sobre los síntomas positivos (como los típicos) y negativos de la esquizofrenia*.

Ser eficaces en cuadros esquizofrénicos refractarios a antipsicóticos típicos

Además de esta clasificación en antipsicóticos típicos y atípicos, existen otras, atendiendo a su estructura química y /o a su potencia. Clasificaciones de escaso valor clínico, ya que, debido a la gran variabilidad individual en la respuesta a los antipsicóticos típicos, el criterio de elección del fármaco se debe basar fundamentalmente en la familiaridad del médico prescriptor con el antipsicótico y el antecedente de buena respuesta del paciente o familiares a un antipsicótico determinado, ajustando posteriormente la dosis en función de la respuesta clínica y de la intensidad de los efectos extrapiramidales. Los antipsicóticos atípicos deberían sólo utilizarse ante el fracaso de al menos dos antipsicóticos típicos, bien por falta de respuesta clínica o por la aparición de efectos extrapiramidales severos, los más conocidos son: la clozapina, la olanzapina y la risperidona. El principal problema de la clozapina es que puede producir neutropenia o agranulocitosis (1%) y que requiere, por tanto, un seguimiento especial. La risperidona no parece producir agranulocitosis y con la olanzapina solo se ha observado algún caso de leucopenia. No obstante, hay poca experiencia clínica y no es posible hacer comparaciones fiables entre ellos. Con los  antipsicóticos típicos, hay más experiencia, sus principales efectos, así como los de los atípicos, viene reflejados en la tabla 1.

Efectos adversos

Los antipsicóticos son agentes con un alto índice terapéutico, y, por tanto, su uso puede considerarse muy seguro, aunque no están exentos de numerosos efectos adversos que suelen deberse a sus múltiples acciones farmacológicas (SNC, aparato.cardiovascular, SNA, funciones endocrinas). Estos efectos han sido parcialmente reflejados en la tabla 1 y ahora pasamos a revisarlos más detalladamente.

Síndromes neurológicos (tabla 2)

Son particularmente relevantes durante el tratamiento con agentes de alta potencia. El no prevenir los síndromes neurológicos nos va a complicar enormemente el empleo de estos fármacos.

Efectos anticolinérgicos

Se producen tanto por el uso de los propios neurolépticos como por los anticolinérgicos asociados para evitar los efectos extrapiramidales. En la tabla 1 aparece reflejada su frecuencia de aparición. Los más importantes son disminución de salivación, sudoración, secreciones bronquiales y motilidad intestinal, alteraciones de la micción, midriasis y alteraciones de la acomodación, trastornos de la concentración, atención y memoria.

Hipotension Ortostática

Producida por bloqueo a1-adrenérgico. Está contraindicada la adrenalina para tratar los casos graves de hipotensión arterial porque es agonista a y b, y en presencia de bloqueo a sólo se manifestaría el efecto b, agravándose la hipotensión.

Discrasias sanguíneas

Puede aparecer leucocitosis, leucopenia, eosinofilia y, en los casos más graves, agranulocitosis, en particular, cuando se administra clozapina y, menos a menudo, con las fenotiacinas de baja potencia.

Reacciones cutáneas

Son frecuentes las reacciones de hipersensibilidad a las fenotiacinas entre la 1ª y 8ª semanas de tratamiento, que desaparecen al suspenderlo y pueden no reaparecer con la reintroducción. También aparecen reacciones de fotosensibilidad que semejan quemaduras solares graves. En tratamientos crónicos con fenotiacinas de escasa potencia a altas dosis se induce pigmentación gris azulada.

Reacciones oculares

En tratamientos prolongados con clorpromazina, se observa con frecuencia queratopatía epitelial y opacidades en la córnea y cristalino, que tienden a desaparecer con lentitud tras la interrupción del fármaco. Con dosis de tioridazina superiores a 1000mg/día se han informado casos de retinopatía pigmentaria.

Ictericia

Es una manifestación de hipersensibilidad descrita fundamentalmente con la clorpromazina y producida por una infiltración eosinófila del hígado, pudiendo existir fenómeno de desensibilización con la utilización repetida, y pudiendo no reaparecer, en caso de reintroducción del fármaco.

Efectos cardíacos

Pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas del intervalo QT y de la onda T, siendo la Tioridazina el agente más cardiotóxico. Se han informado casos de arritmia y muerte súbita en tratamientos antipsicóticos.

Efectos endocrinos

Con el uso de fenotiacinas, ortopramidas y pimozida puede aparecer hiperprolactinemia, manifestada como ginecomastia, galactorrea, amenorrea, aumento ponderal, disminución de la líbido o impotencia. Además la Tioridazina puede producir priapismo y eyaculación retrógrada dolorosa.

Interacciones

Antipsicóticos típicos

	FARMACOS INTERACTUANTES	EFECTOS ADVERSOS
Ortopramidas (sulpiride)	Depresores del S.N.C.	Potencia la acción sedante
	Sales de litio	Se potencia la toxicidad de ambos
	Sucralfato y antiácidos con aluminio magnesio	Disminuye su absorción oral
Fenotiacinas	Alcohol	Se puede potenciar la toxicidad de ambos
	Antiácidos	Disminuyen su absorción
	Anticolinérgicos	Disminuyen el efecto de las fenotiacínas
	Antidepresivos (ISRS)	Pueden potenciar la toxicidad de los antipsicóticos
	Antidepresivos tricíclicos	Pueden potenciar la acción y la toxicidad de los antidepresivos tricíclicos
	Antidiabéticos orales	Disminuyen la acción de los ADO
	Barbitúricos	Disminución del efecto fenotiacínico
	Betabloqueantes	Se potencia la toxicidad de ambos
	Cimetidina	Potencia la acción de los antipsicóticos
	Fenitoina	Pueden potenciar la toxicidad de la fenitoina
	Levodopa	Disminuyen el efecto de ambos
	Litio	Aumento de la neurotoxicidad y disminución del efecto fenotiacínico
	Metildopa	Disminuye el efecto de la metildopa
	Metoclopramida	Priapismo con la tioderazina
	Valproico, ácido	Aumento de la toxicidad del valproico
	Vitamina C	Disminución del efecto fenotiacínico
Butirofenonas (Haloperidol)	Alcohol	Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
	Anticolinérgicos	Disminuyen el efecto del haloperidol y pueden aumentar la toxicidad de los anticolinérgicos
	Antidepresivos (ISRS)	Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
	Antidepresivos tricíclicos	Pueden potenciar la acción y la toxici dad de los antidepresivos tricíclicos
	AINE (indometacina)	Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
	Barbitúrico	Disminución del efecto del haloperidol
	Betabloqueantes	Hipotensión grave
	Carbamazepina	Disminución del efecto del haloperidol
	Fenitoina	Disminución del efecto del haloperidol
	Isoniazida	Potenciación de la toxicidad del haloperidol
	Litio	Se puede potenciar la toxicidad de ambos
	Metildopa	Pueden potenciar la toxicidad del haloperidol
	Metoclopramida	Distonía y parkinsonismo al disminuir o interrumpir la dosis de metoclopramida
	Rifampicina	Disminución del efecto del haloperidol
Pimozida	Antidepresivos (ISRS-fluoxetina)	Pueden potenciar la toxicidad de la pimozida
	Trimetroprim-sulfametoxazol	Disminución del efecto de la pimozida A

Algunas peculiaridades en el manejo terapéutico

• Elegir de entre los antipsicóticos aquel con el que más experiencia se tenga.
• Elegir el antipsicótico con el que mejor respuesta obtengamos en el paciente o familiar.
• Los antipsicóticos átipicos no deben considerarse, por el momento, como fármacos de primera elección.
• Individualizar la dosis. Utilizar dosis adecuadas y no excesivas.
• La dosis óptima, para evitar recaídas, es de aproximadamente el 20% de la dosis máxima que fue necesaria para mejorar la fase aguda de los síntomas psicóticos.
• Los antipsicóticos no producen tolerancia ni dependencia.
• En los psicóticos en fase aguda puede encontrarse mejoría a las 48 horas del inicio del tratamiento.
• En los psicóticos en fase crónica los beneficios máximos podemos encontrarlos entre las 6 semanas y los seis meses de iniciar el tratamiento.
• Los pacientes deben mantenerse con la mínima dosis que pueda prevenir la reaparición de síntomas agudos.
• Los periodos de descanso farmacológico para prevenir la discinesia tardía no son aconsejables.
• Suele ser innecesario el uso sistemático de antiparkinsonianos para evitar las reacciones extrapiramidales tempranas dado que incrementaría la complejidad, los efectos adversos y los gastos ocasionados por el régimen terapéutico.
• Las benzodiacepinas pueden utilizarse en periodos breves al inicio del tratamiento antipsicótico. Carecen de utilidad en tratamientos prolongados y pueden ser causa de interacción farmacológica.
• No hay evidencia científica de que la combinación de antipsicóticos sea útil.
• Puede ser útil la combinación de antipsicóticos y antidepresivos. Valorar la posible interacción farmacológica.
• Ante fiebre, malestar general o infección de vías respiratorias superiores en paciente en tratamiento antipsicótico se debe realizar recuento hematológico completo.
• Es indispensable prescribir un filtro solar eficaz en pacientes tratados con fenotiacinas en periodo estival.
  La vía intramuscular es útil en situaciones urgentes y en pacientes poco cumplidores.
• No utilizar fármacos depot a dosis plenas si no se conoce previamente la tolerancia del paciente a la medicación.
• Debemos observar especial cuidado en el uso de antipsicóticos en pacientes epilépticos son tratamiento anticonvulsivante, por su capacidad de disminución del umbral convulsivo.

Bibliografía

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