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Manejo de la disfunción eréctil en Atención Primaria
Brotons Muntó F., Campos González J.C.,
Gosalbes Soler V., Prosper Sierra M., Silvestre Quilez S.
Grupo de Urología de la Societat Valenciana de Medicina Familiar i
Comunitària.
Introducción
En 1992 el "National Institute of Health Conference"1 define la DISFUNCIÓN ERECTIL (DE) como: “La incapacidad para mantener o conseguir la suficiente rigidez del pene para realizar una relación sexual satisfactoria”; este término es más preciso que el término impotencia, ya que no incluye trastornos de la libido, disfunción eyaculatoria u otros (p.e esterilidad).
Aunque en nuestro país no existen actualmente datos sobre prevalencia poblacional, estudios realizados en EEUU2 sitúan la prevalencia de disfunción eréctil de cualquier grado en todas las edades alrededor del 10%, siendo del 52% en varones entre 40-70 años (mínima: 17%, moderada: 25%, completa: 10%). En la función eréctil intervienen diversos factores físicos y psicológicos1,3, por lo cual la alteración en uno o más factores puede llevar a DE. Así por motivos de simplicidad podemos clasificar la DE en:
Hasta hace algunos años la “impotencia” se consideraba de causa psicológica en más del 80% de los casos, sin embargo recientes estudios han puesto de manifiesto que un 78% de los pacientes con DE presentan un origen orgánico4 con o sin componentes psicógenos. Sin embargo hay que tener en cuenta que siguen existiendo un porcentaje de DE atribuibles a causas psicógenas, ya que la presencia de una anomalía orgánica no implica que sea la única causa, ni la exclusión de causas psicógenas concomitantes. Así mismo, resultados de un estudio realizado en EEUU5 apoyan las conclusiones del panel del NIH de que la DE puede asociarse a depresión, pérdida de autoestima y estrés mental que afectan a las relaciones con sus parejas sexuales, familiares y amigos, así como al abandono de las relaciones sociales y sexuales, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida.
Factores de riesgo
Como hemos visto anteriormente en la mayoría de varones con DE coexisten varios factores de riesgo, estando relacionado la mayoría de ellos con la edad, enfermedades crónicas, farmacoterapia, tabaquismo, abuso de alcohol, cirugía y traumatismos.
1. Edad
La prevalencia de DE de cualquier grado se incrementa conforme aumenta la edad. A los 40 años la prevalencia se sitúa en el 39%, a los 50 en el 48%, a los 60 en el 57%, y es del 67% a los 70 años2.
2. Diabetes
La relación entre diabetes y DE está bien documentada. Así se ha visto que la probabilidad de presentar DE es 3 veces superior en varones diabéticos tratados que en los varones no diabéticos2. Por otro lado se ha podido observar que el 15% de los varones sanos con DE presentan una curva de glucosa alterada6. Los mecanismos etiopatogénicos implicados en el desarrollo de DE en diabéticos, serían vasculares (insuficiencia arterial cavernosa y fracaso del mecanismo venooclusivo), neuropáticos y por disfunción gonadal.
3. Enfermedad cardiovascular
Estudios epidemiológicos han demostrado asociación de cardiopatía, HTA, y descenso de HDL y DE2 debido probablemente a insuficiencia vascular cuya asociación con la DE está claramente establecida.
4. Tabaquismo
El tabaquismo es un factor de riesgo independiente para la DE de causa vascular7, ejerciendo también un efecto sinérgico en pacientes con otros FR vascular y en la DE secundaria a fármacos2.
5. Secundaria a fármacos
Alrededor de un 20%-25% de los casos de DE se ha asociado al uso de fármacos8, principalmente los que interfieren en el control neuroendocrino central de la erección, los que actúan sobre los sistemas neuroefectores y los que afectan a la relajación del músculo liso peneano (TABLA 1).
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CAUSAS MEDICAMENTOSAS |
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| FÁRMACOS CON ACCIÓN HORMONAL: |
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| FÁRMACOS PSICOTROPOS: |
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| FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS: |
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6. Secundaria a consumo de drogas
Tanto el abuso de alcohol (>600 ml/semana) como de otras drogas (cocaína, heroína, etc.) se ha asociado a DE2
7. Otras enfermedades
7.1. Otras enfermedades crónicas que se asocian con DE son:
7.2. Anomalías del pene. Pueden causar DE dependiendo del grado de enfermedad3.
7.3. Alteraciones endocrinas.Como hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipo/hipertiroidismo, se asocian habitualmente a DE.
7.4. Transtornos afectivos. En el MMAS2, comunicaron DE moderada o completa aproximadamente el 90% de los varones con depresión grave, el 60% de los varones con depresión moderada y el 25% de los varones con depresión leve.
8. Otras causas
En estas causas (TABLA 2), además de su baja prevalencia es raro que el primer motivo de consulta sea la DE, sin embargo es importante la detección en estos pacientes de la DE con el objetivo de plantearles los posibles tratamientos.
Diagnóstico
Dentro del diagnóstico de la DE debemos distinguir el diagnóstico etiológico de la misma cuando se trata de un motivo de consulta, del diagnóstico de DE en pacientes de riesgo.
1. Diagnóstico de DE
Actualmente la DE como motivo de consulta en AP sigue siendo raro debido a la reticencia de los pacientes y los profesionales sanitarios a comentar la función sexual. Sin embargo, debido a la introducción de nuevos tratamientos no invasivos eficaces, que pueden mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes, creemos que debemos investigar la presencia de DE al menos en todos los varones con los factores de riesgo antes mencionados. Para ello disponemos del Indice Internacional de la Función Eréctil (IIEF), el cual es un test simple y rápido de administrar y con buena sensibilidad y especificidad, traducido y validado en diversos idiomas entre ellos el nuestro. El IIEF consta de 15 preguntas que evalúan 5 campos relativos a la función sexual del varón: función eréctil, función or-gásmica, deseo sexual, satisfacción del acto sexual y satisfacción global. Valorando de forma adecuada la capacidad del paciente para conseguir y mantener una erección suficiente para el acto sexual y el grado de satisfacción y confianza en un tratamiento particular. Se ha demostrado que el campo de disfunción eréctil que incluye 6 preguntas (puntuación máxima 30), proporciona una medida fiable para clasificar la intensidad de la DE cómo leve, moderada o grave. A partir de él, y con el fin de proporcionar un instrumento diagnóstico más ágil de DE, se ha elaborado un test abreviado (Anexo A). Este test consta de 5 preguntas (5,15,4,12, y 7): Indice sobre salud sexual para el varón-SHIM pero mantiene igualmente una sensibilidad y especificidad elevadas y también está traducido y validado al castellano considerándose que los sujetos con una puntuación total igual o inferior a 21 padecen DE y que los sujetos con una puntuación superior a 21 no la padecen.
2. Diagnóstico etiológico
Ante todo paciente que consulta por DE o bien que se detecte la misma a través del punto anterior, deberemos realizar una cuidadosa historia que incluya los siguientes apartados:
Antecedentes del problema e historia sexual. Evolución de la disfunción, instauración gradual o súbita, parcial o completa y si existen erecciones en situaciones especiales (masturbación, sueño, etc...). Junto con los datos anteriores hay que investigar problemas de relación con la pareja (ansiedad, miedo, psicosexuales, etc...). Estos datos nos podrán orientar hacia un correcto funcionamiento orgánico, sugiriendo un componente psicológico (tabla 3).
Historia médica. Descartar trastornos afectivos (depresión-ansiedad, etc...), investigar antecedentes de diabetes, HTA, enf. vascular periférica, trastornos endocrinos, consumo de tabaco, ingesta de fármacos, cirugía o traumatismos pélvicos.
Examen físico. En todo paciente con DE cuya etiología no esté establecida, la exploración física debe ir encaminada a descartar:
Exploraciones complementarias. En pacientes en los que la historia y el examen físico no nos hacen sospechar ninguna patología concreta estaría indicado solicitar glucemia basal y perfil lipídico. En caso de sospecha de trastorno hormonal se solicitaría inicialmente testosterona sérica matutina y si ésta es baja, deberán comprobarse los niveles de prolactina. Si se cree que existe enfermedad tiroidea deberán obtenerse TSH y T4 libre. Si no parecen probables las causas orgánicas y el paciente tiene erecciones matutinas normales, deberá valorarse la realización de un test de tumescencia peneal nocturna. Remisión al urólogo.- En los casos con insuficiencia arteriolar severa o pérdida venosa que no respondan al tratamiento farmacológico deberán remitirse al urólogo para otras exploraciones complementarias: ecografía doppler, cavernosografía o arteriografía.
Tratamiento
Debido a que la DE en muchas ocasiones esta desencadenada por múltiples factores, la intervención terapéutica deberá realizarse en diferentes facetas y orientado por el paciente, según sus expectativas y deseos.
1. Modificación de estilos de vida y control de factores de riesgo
El abandono del habito tabáquico puede ser útil en pacientes con detumescencia temprana. La reducción de la ingesta alcohólica puede revertir en ocasiones la disfunción eréctil, como también puede hacerlo la mejoría del control glucémico en pacientes diabéticos. En general cualquier cambio conductual que promueva una mejoría del bienestar físico y mental es probable que tenga un efecto positivo sobre la función sexual.
2. Fármacos
En los pacientes que estén tomando alguna medicación que se ha demostrado que producen DE, deberá intentarse, siempre que sea posible, una prueba sin este agente.
3. Psicoterapia
En los casos de DE psicógena o con componentes psicógenos, son posibles diversas aproximaciones terapéuticas, aunque no se han cuantificado el grado de éxito de las diferentes técnicas. Generalmente, deberá hacerse un intento para determinar los factores estresantes psicosociales concomitantes y cómo pueden estos reducirse. En muchos casos puede estar indicado referir al paciente a un terapeuta sexual o psicólogo.
4. Tratamiento hormonal
El tratamiento hormonal con testosterona sólo estará indicado en los casos en que se halla constatado niveles bajos de la misma y no presenten carcinoma de próstata. Estos pacientes deberán ser estudiados y controlados por el endocrino. Se le informará al paciente que este tratamiento tiene un impacto mayor sobre la libido que sobre la disfunción eréctil. Además, debemos tener en cuenta que puede acelerar la evolución de un carcinoma de próstata latente. Los pacientes con insuficiencia tiroidea o suprarrenal pueden presentar mejoría con el tratamiento hormonal sustitutorio.
5. Agentes farmacológicos
De todos los fármacos utilizados hasta la actualidad por diferentes vías de administración solamente el aprostadil y el sildenafil han demostrado su eficacia en el tratamiento de la DE.
5.1. Alprostadil
El alprostadil es un prostaglandina (PgE1) que actúa relajando el músculo liso. Linet11, en un ensayo clínico, investigó diferentes dosis de alprostadil intracavernoso administrado por enfermeros, encontrando una respuesta dosis-dependiente, siendo el número de tratamientos necesarios de (NNT) 2 (a dosis de 20 mg) (tabla 4) para producir una erección satisfactoria. La duración de la misma también es dosis-dependiente siendo de 12 minutos con 2.5 mg y alrededor de 30 min. con 20 mg. Estas inyecciones son un tratamiento útil para la disfunción eréctil. Sin embargo, el índice de retiradas es alto, debiendo enseñar al paciente a autoinyectarse cuando desee realizar el coito, no debiendo utilizarse más de una vez en el mismo día ni de tres veces a la semana. En otro ensayo clínico12 1511 varones con DE y sus parejas participaron en un estudio multicéntrico en EEUU para evaluar la efectividad del alprostadil intrauretral (no comercializado en España), clasificándose la respuesta en 4 categorías, demostrándose una efectividad dosis-dependiente en el grado de respuesta. Sin embargo, el porcentaje de varones sin respuesta no variaba a medida que se aumentaba la dosis. El tiempo de respuesta medio fue de 20 minutos y la duración de la erección entre 30 y 40 minutos. El NNT (tabla 5), al igual que en el alprostadil intracavernoso, oscilaba alrededor de 2. Los efectos secundarios fueron mayores después de la administración del alprostadil intracavernoso que del alprostadil intrauretral, siendo el más importante el dolor peneano, aunque este no se presentaba después de cada inyección. El priapismo y la erección prolongada no se presentó en la administración transuretral pero sí tras la administración intracavernosa. Se informará al paciente que deberá acudir al médico en caso de priapismo yatrógeno (erección que dure más de seis horas) para su tratamiento (tabla 6).
5.2. Sildenafil
El sildenafil es un inhibidor potente y selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) responsable de la degradación del guano sin monofosfato cíclico (GMPc), el cual aumenta a nivel del cuerpo cavernoso durante la estimulación sexual. Los niveles elevados de GMPc son los responsables de la relajación del músculo liso necesaria para la erección. Así pues, el sildenafil restablece la respuesta natural del organismo a la estimulación induciendo la relajación del músculo liso del cuerpo cavernoso, permitiendo que se obtenga y mantenga la erección. Es necesario que exista un deseo y una estimulación sexual para que pueda actuar el medicamento y restablecer la erección. Actualmente disponemos de diversos ensayos clínicos que demuestran la efectividad y seguridad del sildenafil. El primero de ellos fue realizado en sólo 12varones y diseñado en dos fases, la primera de ellas para realizar un estudio dosis dependencia y la segunda se trataba de un estudio cruzado placebo-sildenafil. Observándose que 10 de los 12 varones obtenían erecciones satisfactorias con sildenafil, frente a 2 de 10 con placebo. Posteriormente se han desarrollado otros dos ensayos con tamaños muestrales mayores. El primero es un EC dosis-respuesta en el cual se asignó placebo (n=216), 25 mgr (n=96), 50 mg (n=105) o 100 mg (n=101) de sildenafil, incluyéndose varones con DE orgánica, psicógena o mixta. Obteniéndose a dosis de 50 y 100 mg erecciones suficientes y mantenidas en más de la mitad de las veces. La efectividad del sildenafil fue similar en las DE de causa orgánica, psicógena o mixta. En otro EC14 fueron estudiados 323 varones asignándose 160 a placebo y 163 a 50 mg de sildenafil. Durante el seguimiento la dosis de sildenafil podía ser aumentada o disminuida un 50% basándose en la efectividad y efectos adversos. Durante el periodo de seguimiento el número de erecciones satisfactorias fue de 5.9 con sildenafil frente a 1.5 con placebo. Siendo el NNT de 1.8 (IC 95%: 1.5 - 2.3). El análisis de estos dos últimos estudios, combinando todas las dosis demuestran que los efectos secundarios más frecuentes son enrojecimiento facial, dolor de cabeza, dispepsia, trastornos de la visión y rinitis (tabla 7), siendo más frecuentes a medida que aumenta lo dosis, siendo en general moderados. El número de abandonos por efectos secundarios fue de 5 de 479 pacientes (<1%), frente a 2 de 382 en el grupo placebo.Un estudio más completo15 analizó 1500 varones a los que se administro placebo (n=725) o sildenafil a dosis flexibles (n=734), observándose una baja incidencia de efectos adversos,siendo alrededor del 90% de los mismos de grado leve o moderado, debiendo suspenderse el tratamiento a causa de ellos en un 2%, tanto en el grupo que tomaba sildenafil como en el grupo con placebo. No se observaron casos de priapismo en ninguno de los estudios. Respecto a los efectos cardiovasculares estudios en fase III no han demostrado mayor incidencia de IAM o angina.
5.3. Conclusiones
Los EC existentes, metodologicamente correctos y con suficiente tamaño muestral, demuestran que el sildenafil es efectivo y seguro. Los varones incluidos en esos estudios tienen una edad media de 58 años y presentan la mayoría de situaciones asociadas a DE. La efectividad del sildenafil oral y alprostadil es similar (NNT alrededor de 2), sin embargo los efectossecundarios son diferentes siendo en el aprostadil intracavernoso principalmente el priapismo y con alprostadil intrauretral dolor moderado (NNE=3.5), traumatismos uretrales (NNE=25) y mareos (NNE=50). Debido al modo de acción del sildenafil y la sinergia en los efectos hipotensores con los nitratos, estaría contraindicado su uso en pacientes que utilicen estos. Así mismo, estaría también contraindicado en pacientes con IAM reciente.
6. Dispositivos de vacío
Los dispositivos de constricción al vacío pueden ser útiles en la disfunción eréctil relacionada con diversas etiologías. Aunque pueden limitar la espontaneidad y afectar la eyaculación, su baja incidencia de efectos secundarios y su bajo costo son consideraciones importantes a tener en cuenta. Estos dispositivos utilizan presión externa negativa para potenciar el flujo arterial en el pene. Se coloca encima del pene un tubo lubricado hermético, utilizándose una bomba manual para crear el vacío y, consiguientemente, la erección. A continuación se coloca un anillo de goma alrededor de la base del pene para inhibir el reflujo venoso. Cuando se quita el tubo, se mantiene la erección hasta que se retira el anillo después de un período recomendado de 30 a 60 minutos. Los índices de satisfacción son altos en pacientes con impotencia de origen orgánico, pérdidas venosas o impotencia neurogénica. En pacientes con impotencia de etiología mixta los índices de satisfacción del oscilan 66 al 93%10. Las complicaciones son generalmente mínimas e incluyen edema, equimosis y daño isquémico de los tejidos, pero estas son generalmente evitables con una buena técnica. Estos dispositivos están contraindicados en pacientes con enfermedad depranocítica o defectos de coagulación.
7. Cirugía
Las intervenciones quirúrgicas de la DE consisten en dos tipos principales: las prótesis de pene y la cirugía vascular. Las prótesis se presentan en tres formas:
El índice de fallos de los implantes se incrementa con el paso del tiempo. Se espera que la mayoría de prótesis duren de siete a diez años. Deberá informarse a los pacientes que las prótesis solamente producen erección, y que la eyaculación puede tener lugar o no dependiendo del trastorno subyacente. Dentro de las complicaciones destacar la infección de la prótesis, erosiones del glande, fallo mecánico y dolor. La cirugía vascular comprende bien la ligadura venosa, la revascularización arterial o la embolización de la venas profundas. Estos tratamientos actualmente se consideran experimentales.
Anexo A. Índice de salud sexual del varón
Anexo 2. Algoritmo para el manejo de la disfunción eréctil
Bibliografía
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