El hombro doloroso
J.F. Martínez López* J.F. Serralta
Gomis*
Doctor en Medicina y Cirugía, Jefe de Sección del Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa (Alicante).
** Médico-residente del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología,
Hospital Marina Baixa, Villajoyosa
INTRODUCCIÓN
Durante muchos años se
ha denominado periartritis escápulo-humeral al síndrome doloroso de
hombro. Hoy en día con la introducción de nuevas técnicas diagnósticas
se puede identificar la causa que lo produce e individualizar su tratamiento,
por lo que se prefiere hablar de hombro doloroso o dolor de hombro.
No se debe realizar el tratamiento de un paciente con hombro doloroso
sin averiguar previamente su etiología y medir el déficit funcional.
RECUERDO ANATÓMICO
El hombro es una articulación
cuya función es colocar la mano en una posición donde pueda actuar
eficientemente. Esta función de-pende de 4 características básicas:
congruencia articular, movilidad, fuerza muscular y estabilidad. La
articulación del hombro está compuesta por las siguientes estructuras
(Fig. 1 y 2):
- Articulaciones: gleno-humeral, acromio-clavicular y esterno-clavicular.
- Planos de deslizamiento: subacromial y escápulo-costal.
-
Músculos y tendones:
- Grupo escápulo-humeral: manguito rotador (supraspinatus, infraspinatus,
teres minor y subscapularis), deltoides, teresmajor, biceps y triceps.
- Grupo tronco-humeral: pectoralis major, pectoralis minor y latissimus
dorsi.
- Grupo tronco-escapular: trapezius, romboides, serratus anterior
y levator scapula.
- Bolsa subacromial y sus extensiones.
- Arco coraco-acromial y ligamentos.
La movilidad de las estructuras óseas incluyen:
- Escápulo-humeral: los primeros 30 grados no existe movilidad escapular.
Entre los 30-160 grados existe una razón escápulo-torácica de 2:1.
Tiene como característica principal que su estabilidad está disminuida
para conseguir un mayor arco de movilidad. La articulación escápulo-humeral
es la articulación con mayor arco de movilidad (Tabla
1).
- Acromio-clavicular: 20 grados con la elevación.
- Clavícula: rotación de 40 grados.
- Esterno-clavicular: menos de 20 grados.
¿QUE HACER ANTE UN PACIENTE
CON HOMBRO DOLOROSO?
La etiología de un hombro
doloroso debe buscarse, como en cualquier patología, mediante la anamnesis,
la exploración y las pruebas complementarias necesarias.
Anamnesis
En la (tabla
2) se describen los datos que debe recogerse de forma rutinaria.
Destacan algunas características como la edad del paciente o el tipo
de dolor que puede dirigirnos hacia la causa del mismo.
a) Edad.- Un dolor en la segunda o tercera década de la vida es más
probable que sea debido a una inestabilidad, mientras que el dolor
de hombro entre los 40 y 50 años estará causado más frecuentemente
por una patología del manguito rotador
(Tabla 3).
b) Tipo de dolor.- Debe relacionarse con las 4 funciones básicas:
congruencia articular, movilidad, fuerza muscular y estabilidad. Un
dolor difuso en la zona de deltoides irradiado a brazo es sugestivo
de problemas de congruencia articular como ocurre en el síndrome subacromial,
mientras que si el dolor es debido a patología de la articulación
acromio-clavicular el dolor se identificará a punta de dedo en dicha
articulación. Si no puede elevar activamente el brazo, pero es capaz
de hacerlo ayudándose con el otro, probablemente se tratará de una
lesión del manguito rotador o de una lesión nerviosa.La debilidad
puede ser secundaria al dolor o a una lesión muscular. Esta debilidad
muscular habrá que ponerla de manifiesto en la exploración de la movilidad
del hombro contra-resistencia. La sensación de inestabilidad es fácil
de reconocer si el paciente cuenta episodios repetidos de luxación.
La falta de episodios de luxación no implica la ausencia de una inestabilidad.
Así un dolor intermitente, con una sensación de que “algo sale de
sitio” que se acentúa cuando el brazo se separa y rota externamente
en un deportista, probablemente estará causado por una inestabilidad
antero-inferior.
Exploración física
Comienza cuando el paciente
entra a la consulta. Se debe observar la mano en la que lleva pesos
y la posición que adopta el hombro cuando se desnuda. La exploración
se realiza comparando el hombro doloroso con el sano y debe incluir
los pasos descritos en la (tabla 4).
Pruebas complementarias
Las técnicas de imagen
confirmarán el diagnóstico, siendo suficiente la mayoría de las veces
la radiología simple, aunque pueden ser necesarias otras pruebas:
- La radiología simple: sirve para la valoración de
la artrosis, la morfología del acromion, el espacio acromio-humeral
(< 7mm. es indicativo de rotura manguito), la lesión de Bankart (zona
antero-inferior de la glenoides) o en las grandes lesiones de
Hill-Sachs (defecto posterior de la cabeza humeral). Además de la
proyección AP, se realizan otras proyecciones especiales.
- La ecografía: es útil en el diagnóstico de rotura
del manguito rotador.
- La artrografía: es útil en el diagnóstico de las roturas
del manguito rotador y en el hombro congelado.
- La T.A.C.: sirve para la valoración de la artrosis
gleno-humeral y esterno-clavicular.
- La R.M.N.: valora la rotura del manguito rotador,
las lesiones capsulares en la inestabilidad, la necrosis de cabeza
humeral y otros.
- La gammagrafía ósea: es útil en la necrosis de cabeza
humeral, en la algodistrofia simpático refleja y en el cáncer metastásico.
DIAGNÓSTICO
Las patologías más frecuentes
que producen dolor de hombro se describen en la (Tabla
5).
A. Problemas de congruencia
articular
Síndrome subacromial: el
dolor aparece cuando se coloca el brazo en una posición intermedia
de elevación. Puede ser la consecuencia de roturas crónicas de manguito
- Exploración: crepitación subacromial con elevación
intermedia del hombro.
- Radiología: esclerosis acromion/coracoides, deformidad
acromion con osteofitosis, disminución del espacio acromio-humeral,
si se debe a rotura crónica de manguito existen lesiones quísticas
en troquíter.
- Tratamiento: los AINES, infiltraciones en la bolsa
subacromial y la rehabilitación mejoran temporalmente el cuadro. La
descompresión subacromial artroscópica es el tratamiento definitivo.
Artrosis acromio-clavicular:
Es frecuente en el anciano o en pacientes con antecedentes traumáticos
en dicha articulación. El dolor se manifiesta especialmente al coger
pesos y al realizar la aproximación del brazo hacia el lado contralateral.
- Exploración: crepitación, prominencia y dolor a punta de
dedo en la articulación acromio-clavicular cuando se presiona y cuando
se aproxima el brazo. El alivio del dolor tras la infiltración es
diagnóstico.
- Radiología: osteofitosis, geodas subcondrales y deformidad
de los extremos de acromion y clavícula.
- Tratamiento: AINES, infiltración de la articulación. Si el
dolor no cede se indica tratamiento quirúrgico.
Artrosis escápulo-humeral:
ocurre en pacientes con edad superior a los 40 años, y se caracteriza
por dolor y limitación de la movilidad.
- Exploración: limitación de la movilidad, dolor, crepitación.
- Radiología: estrechamiento del espacio articular,
esclerosis periarticular,osteofitos periarticulares, geodas subcondrales.
- Tratamiento: AINES y fisioterapia. Si el dolor no
cede a tratamiento médico se indica el tratamiento quirúrgico.
- Artritis reumatoide:
criterios de la ARA, limitación de la movilidad y la función.
- Exploración: limitación movilidad, atrofia muscular,
debilidad y/o crepitación.
- Radiología: disminución del espacio escápulo-humeral,
osteoporosis, ausencia de esclerosis y osteofitos, presencia de erosiones
periarticualres.
- Tratamiento: médico y fisioterapia. Cuando el dolor
es intenso y no cede al tratamiento conservador se indica el tratamiento
quirúrgico. Necrosis avascular: se caracteriza por la limitación de
la movilidad hombro. Habrá que valorar los posibles factores de riesgo
(corticoides, enfermedad de Gaucher, irradiación, etc)
- Exploración: crepitación gleno-humeral.
- Radiología: esclerosis de cabeza humeral, colapso
del hueso subcondral de la cabeza humeral.
- Tratamiento: AINES y fisioterapia. Si el dolor es
intenso se indica tratamiento quirúrgico.
B. Problemas de movilidad
Hombro Congelado (capsulitis
adhesiva): es un cuadro de rara aparición antes de los 40 años
de edad. Se caracteriza por restricción de la movilidad y dolor de
hombro, sin antecedentes traumáticos. Comienza espontáneamente y pasa
por 3 fases: fase de dolor, fase de rigidez y fase de resolución.
La evolución del cuadro es de unos tres años y a menudo su resolución
es incompleta
- Exploración: Limitación y dolor a la movilidad en
todas direcciones.
- Radiología: No existen cambios en el espacio articular,
osteoporosis.
- Tratamiento: incluye AINES, fisioterapia y en los
casos resistentes se realiza manipulación bajo anestesia general y
desbridamiento artroscópico de las adherencias. Es importante averiguar
la causa, ya que frecuentemente es la primera manifestación de otra
enfermedad (Tabla 6)
Rigidez de Hombro post-traumática o post-quirúrgica: historia
de restricción movilidad hombro tras traumatismo o intervención quirúrgica.
- Exploración: limitación de la movilidad del hombro en todas
las direcciones.
- Radiología: no existen cambios en el espacio articular.
- Tratamiento: es el expuesto para el hombro congelado.
C. Problemas de fuerza
muscular
Rotura completa del
manguito rotador: el inicio es súbito y se presenta en individuos
de 30-40 años de edad que refieren debilidad significativa para la
separación/rotación externa.
- Exploración: debilidad a la separación y rotación externa,
atrofia del supra/infraespinoso, crepitación subacromial y/o signo
hachazo a nivel del manguito rotador.
- Radiología: puede existir disminución del espacio acromio-humeral.
- Ecografía y/o resonancia magnética: muestran la rotura y
la retracción.
- Tratamiento: reparación quirúrgica en todos los casos agudos
y en aquellos crónicos que la resonancia muestre una buena calidad
tendinosa.
Lesión incompleta del manguito: el paciente refiere un compromiso
de actividades diarias que requieren función del manguito.
- Exploración: dolor, debilidad a la separación y rotación
externa contra-resistencia y crepitación.
- Radiología: en las roturas crónicas se aprecia disminución
del espacio acromio-humeral (<7 mm.), osteofitosis acromial (acromial
spurring) y calcificación tendinosa.
- Ecografía y/o resonancia magnética: muestran la rotura.
- Tratamiento: quirúrgico en pacientes menores de 60
años. En los mayores de 60 años y en aquellos casos con signos radiológicos
de cronicidad se sigue la pauta de tratamiento que se describe para
el síndrome subacromial.
Tendinitis bicipital: frecuentemente se presenta como parte
de un síndrome subacromial provocado por patología crónica del manguito,
las formas primarias son raras. El dolor se localiza en la zona anterior
del hombro.
Exploración: dolor a la presión a nivel del tendón bicipital,
maniobra de Yegarson.
Radiología: signos de la rotura crónica de manguito.
Tratamiento: AINES, analgésicos y fisioterapia. La infiltración
directamente en el tendón no es recomendable por el riesgo de rotura
espontánea.
D. Problemas de estabilidad
Inestabilidad traumática
gleno-humeral anterior: existe traumatismo previo y no precisa
de episodios de luxación completa. El paciente refiere sensación de
que el hombro “se sale de sitio”.
- Exploración: signo de la aprehensión; aprehensión
a la traslación manual de la cabeza humeral.
- Radiología: luxación, defecto post-lateral de la cabeza
humeral (lesión de Hill-Sachs), lesión zona antero-inferior del labrum
(lesión de Bankart).
- R.M.N.: muestra la lesión capsular .
- Tratamiento: quirúrgico.
Inestabilidad multidireccional atraumática: no existen antecedentes
traumáticos. Ocurre en pacientes hiperlaxos que frecuentemente cuentan
episodios de luxación desde la niñez y se pueden producir voluntariamente
la luxación de forma indolora. No precisa antecedentes de luxación
anterior y cursan con periodos de dolor e inestabilidad.
- Exploración: la cabeza humeral es fácilmente desplazable,
signo de la aprehensión, signos de hiperlaxitud en otras articulaciones.
- Radiología: no hay lesiones de Hill-Sachs ni de Bankart.
Puden existir displasias de glenoides o de cabeza humeral.
- Tratamiento: es conservador mediante rehabilitación.
En los casos rebeldes a tratamiento conservador y en aquellos casos
de displasia ósea es útil el tratamiento quirúrgico.
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