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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Climaterio - Nenopausia en Atención Primaria

E. Laparra Magdalena1. JM. Currás Móstoles1.
Médico Residente de 3er año. C.S. Petrel. Alicante
E.Viñes Martínez
Médico de familia. Doctor en Medicina. C.S. Petrel. Alicante.Villajoyosa

1) Introdución:

MENOPAUSIA (ME)

Se define menopausia como la última hemorragia menstrual, por lo que esta fecha se tiene que establecer retrospectivamente. Una hemorragia se considera postmenopáusica si ocurre tras seis meses de amenorrea.
Tipos de menopausia:

• ESPONTANEA: desde los 42 hasta los 59 años.
• ARTIFICIAL - QUIRURGICA: por pérdida iatrogénica.
• PRECOZ - PREMATURA: antes de los 42.
• TARDIA: después de los 55 años.

CLIMATERIO: se refiere a todo el cambio hormonal que ocurre al final de la vida fértil de la mujer por pérdida progresiva de la función ovárica. Esta etapa no tiene límites precisos, abarcaría desde los 40-50 a los 60 años (según la FIGO). Engloba la premenopausia, menopausia y postmenopausia: PREMENOPAUSIA: periodo anterior a la menopausia en el cual empieza a declinar la función ovárica, con una duración entre 5 a 10 años antes de la menopausia. POSTMENOPAUSIA: comienza a partir de la menopausia.

2) Sintomas

El climaterio es sintomático en el 75-85 % de las mujeres aunque sólo el 15-20 % consultan. La intensidad de los síntomas es variable y subjetiva, según la perturbación que ocasiona:

• A corto plazo:
  • Sintomas vasomotores: - Sofocos. - Sudores. - Palpitaciones.
  • Sintomas psíquicos: - Alteraciones del sueño - Nerviosismo. - Depresión/Ansiedad.
• A medio plazo:
  • Atrofia genito - urinaria: - Coitalgia. - Sequedad vaginal. - Disminución de la líbido. - Micción imperiosa / Incontinencia.
    
  • Cambio en la piel y faneras: - Alteración en la distribución de la grasa.
• A largo plazo:
  • iOsteoporosis.
  • Incremento del riego cardiovascular.
  • Enfermedad de Alzheimer.

3) Beneficios Y RIESGOS DEL TRATAMIENTO

Los beneficios y riesgos de la Terapia Hormonal Sustitutiva (T.H.S.). se describen en la tabla 1.

Enfermedad de Alzheimer: La T.H.S. mejora la función cognitiva y el riesgo de enfermedad de Alzheimer. Los estrógenos tienen un efecto directo sobre las neuronas, las células de la glia, el aparato sináptico y regeneración neuronal. A éstas se suma el efecto de aumento del flujo sanguíneo cerebral y el efecto antidepresivo.

Disminucion del riesgo cardiovascular: En el estudio Framingham se objetivo un aumento del riesgo de enfermedad coronaria era dos veces mayor en las mujeres menopáusicas. En este estudio se observó una reducción de alrededor del 50 % del riesgo cardiovascular (incluyendo ictus) en mujeres con estrogenoterapia. El riesgo de morbi-mortalidad por enfermedades cardiovasculares (IAM, ACV) se multiplica por tres al cesar la función ovárica. Son la causa más común de muerte en mujeres de más de 50 años.

• Los factores de riesgo cardiovascular en la menopausia están relacionados sobre todo con los LIPIDOS. En la ME. se produce un cambio desfavorable en el perfil lipídico:
  €LDL.
  ØHDL.
  Con los estrógenos disminuyen el colesterol total, aumentan los triglicéridos (TG), con el balance que se muestra en el tabla 2. Como se puede ver en el cuadro los gestagénos influyen negativamente en los lípidos disminuyendo los efectos beneficiosos de los estrógenos sobre HDL y contrarestan el aumento de los TG.
• Sobre la TENSION ARTERIAL (TA) el estudio Framinghan no observó relación entre la menopausia y TA. Se ha visto que si ya existía hipertensión Arterial (HTA), esta empeora tras el climaterio.
• INTOLERANCIA A LA GLUCOSA: existe un aumento de la insulina en ayunas en las mujeres postmenopáusicas. No se ha observado aumentos de las glucemias con la THS. También empeora el control de la glucemia en la paciente ya diabética tras la menopausia.
• La menopausia aumenta el FIBRINOGENO; con la THS disminuyen estos niveles.
  Osteoporosis postmenopáusica. Es una osteoporosis primaria TIPO I. En esta patología juegan un papel de primera linea los ESTROGENOS; su acción directa sobre el hueso estimula la formación ósea, inhibiendo la acción de los osteoclastos. Por esto en la menopausia existe un predominio de la actividad reabsortiva sobre la formativa. Además en la etiología también tenemos que tener en cuenta: balance negativo de calcio, déficit de vitamina D y calcitonina. Entre el 30 %-40 % de las mujeres menopaúsicas sufren este problema, suele aparecer a los 10 años de evolución. Se considera un problema de salud pública: cada vez existen más fracturas y el impacto socioeconómico es muy importante. Entre los factores de riesgo el Pico de masa ósea es de los más importantes. Está determinado genéticamente pero se modifica por el estilo de vida. Clínica: Durante muchos años es asintomática. Es típico el dolor por MICROFRACTURAS, que puede ir de soportable a muy importante. Las microfracturas ocurren más frecuentemente en la columna a nivel dorso-lumbar. Las fracturas se producen en la zona de mayor carga o tensión:
  1. FRACTURAS VERTEBRALES
  2. FRACTURA DE COLLES
  3. FRACTURA DE FEMUR

La estrogenoterapia se asocia con una menor tasa de fracturas, alrededor de un 50 %
Factores de riesgo para osteoporosis

1. PICO DE MASA OSEA:
   • Factores genéticos .
   • Factores nutricionales (ingesta de calcio).
   • Factores mecánicos (actividad física).
   • Factores tóxicos (alcohol, tabaco, café).
2. ANTECEDENTES FAMILIARES DE OSTEOPOROSIS.
3. CONSTITUCION FISICA DE LA MUJER.
   
4. ESTADO HORMONAL.
   
5. DIETA Y ESTILO DE VIDA.
   
6. ENFERMEDADES : - Malabsorción intestinal. - Hepatopatías crónicas. - Hipertiroidismo. - Diabetes mellitus.
7. FARMACOS: - Corticoides.
• Heparina.
• Anticonvulsivos.

Neoplasia de mama: El uso de THS de corta duración, menos de 5 años, no modifica el riesgo de padecer cancer de mama. A partir de los 5 años los estudios evidencian un ligero aumento del riesgo relativo que se puede considerar estadistícamente bajo. La presencia de enfermedad benigna de la mama no aumenta el riesgo.

Neoplasia de Endometrio: Los estrógenos solos producen una elevada incidencia de hiperplasia endometrial, aumentando el riesgo relativo de cancer de endometrio. Este efecto es dosis y tiempo dependiente. Al añadir progesterona este efecto se anula.

Trombosis venosa: Existe controversia, en los últimos estudios parece que existe un riesgo aumentado por dos o por cuatro. Por lo tanto hay que tener en cuenta los factores de riesgo para el tromboembolismo venoso en las pacientes con THS.

Papel del médico de familia:

1. Información sobre el Climaterio, significado, implicaciones.
2. Información sobre los cambios somáticos y la repercusión de éstos. Desdramatizar las situaciones de las mujeres con actitudes negativas.
3. Informar sobre las posibles actuaciones terapéuticas, procurando no despertar temores ni falsas esperanzas.
4. Recomendaciones sobre el estilo de vida.

4) Controles Y DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:

1. INICIO DEL TRATAMIENTO:
   • ANAMNESIS
   • GENERAL: estilo de vida, hábitos tóxicos, peso, talla, incontinencia urinaria, antecedentes personales y familiares de patología osea, patología hepatica y/o endocrino-metabólica.
   • MEDICACIÓN: corticoides, he-parina, anticomiciales.
   • HISTORIA GINECOLÓGICA: fecha de la última menstruación, sexualidad, uso de anticonceptivos, antecedentes de cancer mamario y/o endometrial.
   • EXPLORACIÓN
     • CLÍNICA COMPLETA: peso, talla, tensión arterial.
     • GINECOLÓGICA: con valoración genital y mamaria.
   • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
     Necesarias en caso de no tenerlas en el último año
     • MAMOGRAFÍA.
     • BIOQUÍMICA SANGUÍNEA
     • CITOLOGÍA CÉRVICO VAGINAL.
2. CONTROLES POSTERIORES:
   • CONTROL A LOS 3-4 MESES:
     • Toma de tensión arterial y peso.
     • Preguntar sobre efectos secundarios, sangrados cíclicos e irregulares, ajustar dosis si procede.
   • CONTROL AL AÑO Y AÑOS SUCESIVOS: Se realizan los mismos controles que al inicio del tratamiento.
     DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: No existe una duración establecida. Se debe valorar de forma periódica el RIESGO / BENEFICIO de forma individualizada. Al interrumpir la T.H.S. se observa una pérdida inmediata de masa osea, por lo que si los controles son normales, sobre todo los mamarios, hay que pensar en prolongarlo.

5) Tratamiento DE LA MENOPAUSIA:

1.Terapia Hormonal Sustitutiva (THS)

ESTROGENOS:
VIA TRANSDERMICA.
VENTAJAS:

• Proporciona niveles constantes y sostenidos.½ efecto más fisiológico y equilibrado.
• Reduce el efecto del primer paso hepatico.½ preferible en enfermedad concomitante.
• No aumenta el número (n°) de colelitiasis.½ por la via oral aumentan las enfermedades biliares.
• Evita las molestias gastrointestinales.
• Permite reducir tanto la dosis como la frecuencia de administración.

INCONVENIENTES:

• Mayor coste.
• Aparición de efectos adversos cutáneos (15- 30%). Menos frecuentes con los parches de membrana única.

VIA ORAL:
Se utilizan los estrógenos equinos conjugados y el valerianato de estradiol que se metabolizan en un primer paso hepático, de aquí derivan sus principales problemas y ventajas.
VENTAJAS: La mayoría de los estudios sobre los beneficios de la THS en la osteo-porosis y riesgo cardiovascular han sido realizados en la via oral.
INCONVENIENTES:

• Aumentan el sustrato de la renina, dentro de los rangos de la normalidad, produciendo mayor riesgo de HTA en personas susceptibles.
• Elevan el n° de colelitiasis.
• Aumentan los triglicéridos.
• Incrementan la resistencia a la insulina.
• Se deben de administrar diariamente.
• Se prescriben dosis más altas que llegan en bolo al hígado. CUANDO EXISTA: HTA, DIABETES, HISTORIA DE TROMBOEMBOLISMO, MIGRAÑA, TABAQUISMO, HEPATOPATÍA O HIPERTRIGLICERIDEMIA, SE UTILIZARÁ LA VIA TRANSDÉRMICA.

VIA PERCUTÁNEA:
Consiste en la aplicación de gel.
VENTAJAS: Son las mismas que la vía transdérmica, pero la aplicación es más cómoda.

INCONVENIENTES: Puede existir una absorción irregular que depende tanto de la dosis como del área de aplicación.

VIA INTRAMUSCULAR

VIA VAGINAL

En Europa la vía más utilizada, por lo tanto de elección, es la transdérmica. Se empieza con una dosis estandar de 50 mg/ día. El parche debe ir cambiandose de lugar, se coloca en cualquier sitio excepto las mamas. Se pondra uno nuevo cada cuatro días. Tambien exiten los parches con ESTRÓGENO+PROGESTERONA. Son nuevos y parece que su adhesividad no es del todo buena . PROGESTÁGENOS: Los progestágenos naturales son de primera elección. La progesterona la vía más utilizada es la oral. Dependiendo si la mujer quiere o no reglas se administrara de forma cíclica o continua:

• Se administrá doce días, los primeros de cada mes, aunque también pueden ser los últimos, cuando la mujer quiere reglar (10 mg/ día).
• Si la mujer no quiere reglas se lo tomará de forma continua: 2.5mg/ día o 5 mg días alternos

VIA ORAL:

1. PROGESTERONA NATURAL MICRONIZADA.
   • Gestágeno natural con menos efectos secundarios, respeta el perfil lípidico y el metabolismo hidrocarbonado.
   • Carece de efecto androgénico y por su efecto natriurético evita la aparición de edemas y aumento de peso.
   • Produce somnolencia.
2. ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA.
   • No tiene actividad andrógenica ni anabólica.
   • Produce alteraciones lipídicas según la dosis.
   • Efectos secundarios psicológicos como ansiedad y corticoideos como retención de liquidos.
3. DIDROGESTERONA.
   • Carece de efectos androgénicos, estrogénicos, termogénicos, anabólicos y corticoideos.

VIA TRANSDÉRMICA:

1. ACETATO DE NORETISTERONA (NETA).
   • Produce efectos androgénicos y alteración del perfil lipídico.

OTRAS HORMONAS:

TIBOLONA. Es un esteroide sintético, con actividad estrogénica débil, progestágena y andrógena débil. Su eficacia ha sido demostrada a nivel de síntomas vasomotores, psíquicos y de la líbido, consiguiendo un aumento del tono vital. Previene la pérdida ósea.
VENTAJAS:
No produce proliferación endometrial, evitando el sangrado.
INCONVENIENTES:
No mejora el perfil lipídico.
Retención hídrica y aumento de peso.
DOSIS TERAPÉUTICA: Comprimido de 2´5 mgr/ día por vía oral, de forma continua.

2) Tratamientos alternativos: (Pautas)

• CALCITONINA: Tiene un efecto hipocalcemiante, frenando la reabsorción ósea, y un potente efecto analgésico. Se puede administrar por vía intranasal, a dosis de 50-100 U.I/día, durante tres semanas y descansando una. No tiene efecto demostrado en mujeres mayores de 65 años. La duración del tratamiento es de unos 10-15 años.
• CALCIO (CA): Se utiliza junto con otros fármacos: La dosis de CA (mg) óptima: - Mujeres de más de 50 a. CON THS: 1000 mg. - Mujeres de más de 50 a. SIN THS: 1500 mg. - Mujeres de más de 65 a. 1500 mg.
• VITAMINA D (VIT. D): Se asocia VIT.D al CA. cuando se piensa que existe un problema de malabsorción, o cuando se comprueba un calciuria menor de 1mg/kg de peso. Hay que tener en cuenta que la VIT.D sin CA aumenta la reabsorción ósea y empeora la osteopenia. La dosis recomendada diaria es: - VIT.D 0.625-5 mg. (5mg= 200.000 UI) - CALCIFEROL 20-200 mcg. - CALCITRIOL 0.25-1 mcg. - ALFACALCIDOL 0.5-2 mcg. u DIFOSFONATOS:

TABLAS DE DOSIS

BIBLIOGRÁFIA

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