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Disminución brusca de agudeza visual en varón de 60 años
Joaquín Herrero Carbonell
Centro de Salud de Petrer (Alicante)
Presentamos el caso de un varón de 60 años que acude a nuestra consulta por presentar desde hace 24 horas disminución brusca de visión bilateral de forma indolora.
Como antecedentes familiares destaca una hermana fallecida por neoplasia de endometrio y padre con trombosis en miembros inferiores.
Dentro de los antecedentes personales señalar que presenta ulcus duodenal (intervenido quirúrgica- mente en tres ocasiones) y lumbalgia crónica. No refiere antecedentes de hipertensión, diabetes o dislipemia. No consume fármacos habitualmente. Como hábitos tóxicos destacar que es fumador de 2 paquetes diarios desde los 25 años y consumidor habitual de alcohoI (aproximadamente 200 gramos/día). Refiere asimismo una mala alimentación en los últimos 8-9 meses por problemas familiares.
En la exploración se observa un paciente de complexión delgada, con buen estado general regular nutrición, hidratación normal consciente y orientado. Talla 167 cms. Peso 54 Kg. IMC 19. Cabeza y cuello normales. Auscultación cardiopul- monar normal. Abdomen con cicatrices de laparatomía. Extremidades sin alteraciones. Exploración neurológica sin hallazgos de interés. Pulso de 72 ppm rítmico, TA 110/70, Tª axilar 36,2 ºC.
En la exploración oftalmo!ógica se constata una agudeza visual en ojo izquierdo de 0,1 (esf 0,1) y en ojo derecho de 0,3 (esf 0,4). Presenta asimismo una PIO en ojo izquierdo de 18 mmHg y en ojo derecho de 17 mmHg. El fondo de ojo es normal. Medios transparentes. Se practica analítica de urgencia donde sólo destaca un VCM de 109 con VSG de 1.
¿Cuál sería su sospecha diagnóstica?
Comentarios
El diagnóstico diferencial se debe de realizar con aquellos procesos que pueden cursar con pérdida brusca de visión: patología vascular retiniana, hemorragia vítrea, desprendimiento de retina, uveitis posteriores y lesiones del nervio óptico, quiasmáticas y/o de las vías ópticas.
Por los datos de la anamnesis y la exploración podemos centrar nuestro diagnóstico en la patología del nervio óptico, ya que en el resto de entidades mencionadas hay alteraciones especíticas en la oftalmoscopia y que nuestro paciente no presenta.
Globalmente se distinguen dos grupos de patologías del nervio óptico: la neuropatía óptica isquémica (NOI) y la neuritis óptica (papilitis y neuritis retrobulbar).
En la NOI se produce una pérdida súbita de visión, no dolorosa, generalmente unilateraI (aunque puede ser bilateral) y sin signos premonitorios. El examen del fondo de ojo suele mostrar signos de papilitis. Puede asociarse a la arteritis de células gigantes.
En la neuritis óptica hay disminución de la agudeza visual asociada a dolor ocular que empeora con el movimiento de los ojos. Pueden observarse signos de papilitis pero en ocasiones el proceso inflamatorio está por detrás de la papila (neuritis retrobulbar) y el fondo de ojo es normal. Más del 50% de estos pacientes desarrollarán esclerosis múltiple.
La neuropatia óptica también puede ser causada por agentes tóxicos, tales como la intoxicación por metanol, tabaquismo y alcoholismo (ambliopia alcohol-tabaco), plomo, arsénico, algunos insecticidas, quinidina y etambutol.
La neuropatía óptica en pacientes alcohólicos es una afectación del haz de fibras papilomaculares bilateral, por deficiencia nutricional. Se llama también ambliopía tabaco-alcohólica, término es desuso porque los estudios anatomo-patológicos en pacientes con desnutrición severa han demostrado que es idéntica a la de los alcohólicos. No se ha conseguido detectar ningún defecto nutricional en concreto aunque es probable que corresponda a un déficit en el grupo de la vitamina B.
Consiste en una pérdida de visión que se instaura en días o semanas, progresiva y bilateral, manifestándose como un escotoma centrocecal bilateral simétrico, de predominio para los colores. Lo que destaca en nuestro paciente es que refiere una pérdida brusca y no gradual de la visión.
Se ha realizado analítica, TAC y estudio de potenciales evocados siendo todas las pruebas normales. Con el diagnóstico probable de neuropatía óptica tóxico-carencial, se indicó abstención de alcohol, dieta variada y suplementos vitamínicos con lo que el paciente consiguió una recuperación casi completa de su visión en 3 semanas.
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