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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Gaceta Bibliográfica de Atención Primaria

La hepatitis A aguda tiene peor pronóstico en las hepatitis C crónicas

Vento S, Garofano T, Renzini C, Cainelli F, Casali F, Ghironzi G, et al. Fquote ulminant hepatitis associated with hepatitis A virus superinfection in patients with chronic hepatitis C. N Engl J Med 1998; 338: 286-290.

La infección por el virus de la hepatitis A (VHA) causa raramente (del 0,14 al 2%) un fallo hepático fulminante en individuos sin enfermedad crónica subyacente (1). Los datos disponibles sobre el curso de la infección por VHA en pacientes con hepatitis C crónica son escasos.(2) Se estima que eI 2% de la población de nuestro entorno ha sido infectada por el virus de la hepatitis C, alrededor del 80% de las infecciones por este virus se convierten en crónicas.(3)(4)

Pregunta clínica. ¿Difiere la evolución de la hepatitis A aguda en los pacientes con hepatitis C crónica al comparar con el curso observado en los pacientes con hepatitis B crónica?

Población estudiada y ámbito del estudio. Todos los pacientes adultos, seronegativos frente al VHA, con evidencia bioquí mica e histológica de hepatitis B crónica (163 pacientes) y hepatitis C crónica (432 pacientes), total, 595, que fueron seguidos regularmente en el Departamento de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Verona, por un período de 18 o más meses. Se introdujo un grupo control formado por 19 pacientes consecutivos atendidos en el mismo servicio, sin patología concomitante y con infección aguda por el VHA.

Diseño del estudio y validez. Estudio de casos y controles, prospectivo, de junio de 1990 a julio de 1997. En todos los pacientes se midieron, cada cuatro meses los niveles séricos de anticuerpos tipo IgM e IgG frente al VHA, hepatitis B, D, virus de Epstein Barr y citomegalovirus. (RIBA-S). También, se detectó la carga DNA y RNA viral (PCR), se realizaron los genotipos y biopsias hepáticas.

Efectos medidos. Tasa de incidencia de Hepatitis A agudas. Tasa de evolución complicada (colestasis) y tasa de hepatitis fulminantes.

Resultados principales. La edad media de los pacientes fue de 31 (HB y HA1, 28 (HC y HA) y 30 (HA1 años en los tres grupos estudiados. Veintisiete pacientes adquirieron una HVA diez entre los pacientes con hepatitis B crónica y 17 entre los pacientes con hepatitis C crónica. Entere los primeros, sólo un paciente con hepatitis B crónica y cirrosis desarrolló un cuadro de colestasis (bilirrubina de 28 mg/dl) Siete de los diecisiete pacientes con infección aguda por VHA y con infección crónica por virus de Ia hepatitis C presentaron un fracaso hepático fulminante, que desembocó en el fallecimiento de seis pacientes evolucionando los otros diez favorablemente. En la serie de 191 pacientes sin otras infecciones crónicas intercurrentes por el virus de la hepatitis B o C se observaron 17 casos de colestasis y ninguno de hepatitis fulminante.

Conflictos de intereses. Inexistentes.

Conclusión. En esta serie de pacientes, la sobreinfección aguda por el virus de la hepatitis A cursó con una letalidad de 6/17 (35%) y una morbilidad (41% fulminantes) muy superior a la observada en paciente con infección crónica por hepatitis B o en los controles, en los que fue nula.

Comentarios. La naturaleza prospectiva del estudio descarta ambigüedades en cuanto a la calidez del diagnóstico de hepatitis A con posterioridad a la inclusión de los individuos en el mismo, y permite considerar a los incluidos como una cohorte incipienle en cuanto a la exposición al virus de la Hepatitis A; pudiendo medir la incidencia de complicaciones en función de otros factores de riesgo, asegurando ta relación temporal entre la exposición y el efecto.

Sin embargo, los autores no clarifican si hubo pérdidas de seguimiento significativas.

Fueron incluidos sólo pacientes seguidos regularmente durante un mínimo de 18 meses, y desconocemos si estos pacientes que no fueron seguidos regularmente o por periodos distintos fueron o no diferentes de los finalmente incluidos.
Sin embargo, presentan una serie de pacientes numerosa, y, aunque el número de casos es relativamente reducido, los resultados son consistentes con hallazgos anteriores; además, en la actualidad disponemos de una vacuna de virus inactivados frente a la hepatitis A segura y efeciiva. (5)

Los resultados del presente estudio justifican la indicación de esta vacuna en los pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C.[JPB]

La histeria colectiva, un efecto adverso de la vacunación

Ferrando Peiró E, Yáñez JL, Carramiñana I, Rollán fV, Castell f. Estudio de un brote de histeria después de la vacunación de hepatitis Med Clin (Barc) 1996; 107: 1- 3

Los brotes de histeria colectiva constituyen procesos que se definen por la aparición en un grupo de personas de un conjunto de síntomas físicos, indicativos de patología orgánica, pero resultantes de una causa psicológica.

Entre las características de los brotes figura la ausencia de alteraciones de laboratorio y/o físicas que confirmen una causa orgánica especifica; el predominio en el sexo femenino; la. aparente transmisión de la enfermedad por la vista, el oído o por ambos sentidos; la ausencia de enfermedad en otras personas que participaban en la misma exposición; la presencia de hiperventilación o sincope; el predominio en la adolescencia o preadolescencia; la morbilidad benigna; una rápida difusión seguida de una remisión igualmente rápida; y evidencia de estrés físico o psicológico no habitual.

El 60% de los brotes de histeria colectiva descritos en la bibliografía anglosajona de este siglo han ocurrido en centros escolares. En un estudio piloto realizado en Canadá se documentó una tasa de un episodio anual por cada 1.000 escuelas.
Los autores describen un brote en 7º de EGB, en el que se procedió a la vacunación, tras ser ésta anunciada a los alumnos esa misma mañana, frente a la primera dosis de hepatitis B.

Los 74 alumnos, repartidos en tres cursos: A, B y C fueron vacunados entre las 9,45 y las 10,45 horas de la mañana, el primero de los 18 casos apareció a las 10.45 y el último a las 12 horas. La tasa de ataque para el total de los tres cursos fue del 25% , la mayoría de casos (13 de 18) se presentó en 7º B, último curso que había sido vacunado. Entre las chicas de este curso la tasa de ataque fue del 83%.

Además de la posible transmisión por los sentidos (vista y oído) - 15 de los 18 casos manifestaron que se habían encontrado perfectamente bien hasta que vieron a otro poner- se enfermo -; el género femenino (razón de ods IRO]=5,4; intervalo de confianza del 95%(lC95%], de 1,3 a 23,8%); un número de convivientes superior a 5 (RO=5,3; IC955%, 1,3 a 23,4% ); y el nivel primario de estudios del padre (RO=10,6; IC95%, 1,2 a 239,9); fueron los factores que se asociaron con de torma significativa al cuadro, que consistió en la presencia de cefaleas (78%); mareos (72% ); dolor abdominal (50%): náuseas (50%); escalofríos (50%); alteraciones visuales (39%); diarreas (17%), y sueño (6%).

La separación de los individuos afectados y una pronta explicación al resto del grupo, por adultos responsables, puede abortar una reacción en cadena en sus estadios tempranos. Una vez reconocida la naturaleza psicógena del brote, una clara afirmación de su benignidad contribuye a su control.

Redacción. Los trabajos que se referencian en la Gaceta han sido seleccionados por el Grupo de Bibliografía en Atención Primaria (Eina/PV), conforme a criterios predefidos de pertinencia validez.

Forman el Grupo Eina/PV. Vicente Cabedo García, Ana Costa Alcaraz, Luís González Luján, Francisca Juan_Espert, Joan Puig Barberà, Gloria Rabanaque Mallén y Ana Ramos Pérez.

Comentario. En este tipo de epidemias se producen dos fenómenos concurrentes: una activación emocional inducida y un aprendizaje vicario por observación e imitación.

El tratamienlo consiste en el aislamiento y tranquilizar a cada sujeto.

Cabe subrayar la necesidad de una correcta información sanitaria y la conveniencia de individualizar al máximo cada acto médico, aunque se lleve a cabo en un contexto multitudinario, desenfadado juvenil.

Los sintomas de morfología histriónica no implican necesariamente ni una personalidad ni una patología histéricas, pudiendo aparecer como resultado de alteraciones biológicas diversas, siendo obligado un examen médico minucioso.
Estos brotes pueden evitarse mediante la preparación adecuada del grupo para la vacunación, asi como a través de la cautela en los comentarios previos, de sanitarios y docentes a la misma. [JPB]

Resistencias a antibióticos

Dirección General de Aseguramiento y Planificación Sanitaria. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo. Panel de Expertos. Informe sobre resistencia microbiana: ¿qué hacer?. Med Clin (Barc) 1996;106:267- 275.

España es ampliamente reconocida por la comunidad científica como uno de los países con mayores tasas de resistencias bacterianas.

Se han descrito para el Streptococcus pneumoniae el 40% de resistencias a penicilina 18% frente a macrólidos y 9% frente a cefotaxima; Haemophilus influenzae, 40% a aminopecilina e irrupción de resistencias a lluoroquinolonas; Neisseria meningitidis, má s de un tercio de las cepas con susceptibilidad disminuida a penicilinas; Salmonella typhimurium, 25% de resistencias a ampicilina; Campylobacter jejuni, 50% a fluoroquinolonas; Escherichia coli, 50-60% a aminopenicilinas, 15% a sus asociaciones con inhibidores de betalactamasas (en algunas áreas), superiores al 20% a cotrimoxazol y 10% a fluoroquinolonas; Bacteroides fragilis, 25% a cefoxitina o clindamicina habiéndose detectado cepas resistentes a carbapenem y metronidazol.

En cuanto al bacilo de Koch, las tasas de resistencia primaria (aislamientos de pacientes sin tratamiento tuberculostático previo) no son altas (no superiores al 5% según los datos disponibles), en cualquier caso inferiores a las observadas en EEUU éstas pueden tener un impacto importante de salud pública, dadas nuestras tasas de prevalencia de tuberculosis.
Esta situación se produce en un contexto en que el 92% del consumo de antibióticos es extrahospitalario.

En 1976 el número total de envases de antibióticos dispensados por las oficinas de farmacia fue de 110 millones, equivalente a 31 dosis diarias definidas por 1000 habitantes; unas 336 toneladas al año. Desde 1976 el consumo en España tiene una tendencia descendente: 104 millones de envases en 1978, 92 en 1983 y 76 en 1988. En los últimos 7 años el consumo se ha estabilizado en cifras que oscilan entre 75 y 80 millones de envases al año. En 1993 el número de dosis diarias definidas por cada 1000 habitantes oscilaba entre 18,3 y 23,7.

Las aminopenicilinas (amoxicilina y ampicilina) suponen el 50% del consumo actual, seguidas de los macrólidos, 17%; cefalosporinas orales, 13%, y fluoroquinolonas, 6% .

Por otra parte, se emplearon, en 1984, 250 toneladas de antibióticos, mezclados en el pienso, como promotores del crecimiento en pollos y cerdos.

En una encuesta realizada en 1994 sobre 48.076 pacientes visitados en centros de atención primaria, el 22% fueron diagnosticados de algún tipo de enfermedad infecciosa, la mayoría (14,4%) del tracto respiratorio. En estos últimos se prescribieron antibióticos en dos tercios de los casos, penicilinas (56%) cefalosporinas (22%), macrólidos (19,1%), fluoroquinolonas (4,4%) y cotrimoxazol (0,5%). Las prescripciones se consideraron inapropiadas en el 36,5% de los casos.
Aproximadamente el 7% del total de medicamentos dispensados en oficinas de farmacia se obtiene sin la prescripción médica requerida formalmente. De éstos, casi el 35% corresponde a antibióticos. De cada 50 especialidades farmacéuticas vendidas en las farmacias una corresponde a un antibiótico no prescrito.

Entre las recomendaciones del panel de expertos destacan:

• Colección continuada de datos sobre resistencias bacterianas a antibióticos (RBA) en población humana.
• Colección continuada de datos sobre el consumo humano de antibióticos.
• Estimación periódica de la disponibilidad no controlada de antibióticos por los consumidores
• Información periódica a los médicos prescriptores de sus perfiles farmacoterapéuticos con antimicrobianos.
• Comunicación periódica a los médicos prescriptores de recomendaciones de consenso sobre aspectos diagnósticos y terapéuticos de las infecciones comunitarias.
• Accesibilidad de los médicos de atención primaria al diagnóstico microbiológico y a los datos locales sobre RBA.
• Promoción de la formación sobre uso racional de antibióticos.
• Control de las oficinas de farmacia para prevenir la venta de antibióticos sin prescripción médica. +Modificación de los prospectos, con referencias a la posibilidad de aparición de RBA y la necesidad de prescripción mediante receta médica.

(JPB)

Erradicación del Helicobacter pylori: tratamiento de elección de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal

Domínguez_ JE. Coste-efectividad de la erradicación del Helicobacter pylori en el tratamiento de la úlcera duodenal. An Med_ Interna (Madrid) l998;_ 15: 513-514

Es conocida la alta eficacia del tratamiento antisecretor en la cicatrización de la úlcera duodenal (superior al 95% tanto con antagonistas H2 como con inhibidores de la bomba de protones) De igual modo es sabida la alta tasa de recidiva en éstas úlceras cuando no se recibia tratamiento de mantenimiento tras la cicatrización (70- 80% anual), con anterioridad a la identificación del Helicobacter pylori.

El Helicobacter pylori causa en todos los suietos infectados una gastritis crónica con mayor o menor grado de actividad, sobre la que pueden aparecer otras patologias de mayor relevancia, como úlcera péptica gastroduodenal, adenocarcinoma y linfoma MALT gástricos. Sigue en debate el papel que dicha infección juega en la enfermedad por refluio y la dispepsia funcional, asi como en la enfermedad isquémica coronaria, la rosácea o el retraso de crecimiento.
Mediante la erradicación del Helicobacter pylori es posible, por primera vez, curar la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal. La Conferencia Consenso del NIH de 1994 afirmó la necesidad de tratar con antibioterapia a los pacientes con la anterior enfermedad y portadores de Helicobacter pylori. La conferencia Consenso de Maastrich, en 1996, reitera los criterios del NHI.

Si el germen es erradicado eficazmente la recidiva ulcerosa tras un seguimiento de 12 meses es de tan sólo un 4% comparado con un 25% de recidiva cuando los pacientes reciben exclusivamente tratamiento antisecretor de mantenimiento. Además, la incidencia de recidiva hemorrágica es también menor en pacientes a los que se ha erradicado el Helicobacter pylori frente a aquellos a los que únicamente se da tratamiento antisecretor (0% frente a 32%).

Desde eI punto de vista clínico, no cabe la menor duda de que la erradicación deI Helicobacter pylori constituye el tratamiento de elección de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal. Por otra parte, dicha erradicación se ha. asociado a un enorme ahorro económico, en estudios ya publicados en otros países. La rentabilidad económica del tratamiento erradicador se mantiene incluso usando pautas terapéuticas con eficacia erradicadora del 50%. Un reciente estudio desarrollado en nuestro país confirma los anteriores. El ahorro anual obtenido en España seria de más de 800 millones de pesetas sólo en costes directos, suponiendo una prevalencia de úlcera duodenal tan baia como del 1%. La rentabilidad es mucho mayor si se incluyen costes indirectos derivados de bajas laborales, hospitalización por complicaciones, etc.
Aunque el tratamiento por erradicación es actualmente incuestionable, queda por determinar si es rentable confirmar el diagnóstico antes de aplicar la pauta, mediante qué métodos se debe realizar dicho diagnóstico y si se debe confirmar la eficacia posterior del tratamiento erradicador en pacientes con úlcera duodenal no complicada. 

[ACZ]

Un caso especial para la vacunación

Glezen WP. Prevention of Neonatal tetanus. Am I Public Health 1998; 88: 87I-872

El tétanos neonatal causó en 1994 aproximadamente unas 490.000 defunciones. Es obietivo para el año 2000 reducir la mortalidad por tétanos neonataI hasta tasas menores del 1 por 1000 recién nacidos vivos. La prevención puede, posiblemente, conseguirse administrando dos dosis de vacuna adecuadamente espaciadas a mujeres en edad fértil.
El toxoide tetánico es un inmunógeno efectivo que estimula la res- puesta protectora en todas las personas inmunocompetentes a las que se administra, incluso cuando su estado nutricional no es el adecuado. Diversos estudios muestran un refuerzo en la respuesta inmunitaria de los niños cuyas madres han sido inmunizadas.

Según Koening et al, (l) dos dosis de 0'5 mL de toxoide tétanos-difteria, administradas con un intervalo de 42 días, proporcionan protección significativa frente al tétanos neonatal a los recién nacidos de mujeres vacunadas hasta 13 años antes. Cuando la madre recibió una dosis aislada la protección alcanzó hasta, al menos, 5 años después de la misma. En algunos países desarrollados es habitual aplicar tres dosis de vacuna antitetánica durante la primera gestación y una dosis de recuerdo en embarazos posteriores. Dicha práctica resulta cara e innecesaria. Estudios en militares retira- dos han demostrado que hasta un 80ió de éstos tienen niveles protectores de anticuerpos 15 años después de la vacunación. Además la vacunación repetida puede originar reacciones adversas evitables (2) suprimir la respuesta de síntesis de anticuerpos, o disminuir la efectividad de las vacunas conjugadas (con Haemophilus influenzae tipo B, estreptococos del grupo B o neumococos).(3) La racionalización de los recursos hace recomendable concentrar los esfuerzos en localizar a las mujeres que nunca han sido vacunadas. La vacuna de la gripe es otra de las recomendadas rutinariamente en Estados Unidos para mujeres que se encuentran en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estación de la gripe. Esta recomendación se deberia de extender a otros países.

Finalmente, otras vacunas que se están desarrollando, como la neumocócica, pertussis, virus respiratorio sincitial y estreptococo del grupo B, tendrán su lugar en. la inmunización maternal. En esta era de recursos limitados para los cuidados de salud, las visitas periódicas recomendadas durante la gesta- ción proveen una oportunidad para intervenciones preventivas que no debe ser desperdiciada.

[ACZ]

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