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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Informes de la SVMFIC

Infección parenquimatosa en el varón

Aurelio Duque Valencia
Grupo enfermedades infecciosas Sociedad Valenciana de MFYC

Orquiepididimitis aguda

Epidemiología

Es un proceso agudo que cursa con inflamación del epidídimo y/o testículo, que habitualmente tiene un agente causal bacteriano, aunque también puede ser abacteriano, traumático o químico.

Su frecuencia se distribuye en todas las edades, con dos picos máximos en el adulto joven y en los mayores de 50 años; en la infancia suele asociarse con las alteraciones congénitas morfológicas o funcionales del tracto urinario.

Microbiología

Los patógenos implicados difieren según los grupos de edad:

1. Infancia y adulto mayor de 40 años: E. coli y S. faecalis.
2. Adolescencia y adulto menor de 40 años: C. Trachomatis, Ureaplasma y gonococo.

Debe entenderse que nos referimos a patógenos prevalentes, no exclusi- vos; también existen orquitis de origen vírico, brucelósico o por fármacos.

Diagnóstico

A. Clínico. El dolor escrotal se incrementa de forma progresiva con una irradiación inguinal; la mitad de los casos se acompañan de clínica irritativa miccional y/o uretritis.

En la exploración destaca un aumento de tamaño y consistencia del teste junto a eritema escrotal y fiebre o febrícula. Signo de Prehn (+), es decir, la elevación escrotal disminuye los síntomas álgicos.

B. Laboratorio. El sedimento urinario presenta piuria o bacteriuria en un 60% de los casos. El urinocultivo puede ser útil si una vez instaurado tratamiento antibiótico de forma empírica, éste no resultara eficaz. La tinción gram puede ser útil para identificar en el exudado uretral algunos gérmenes específicos (N. gonorrheae).

Manejo

La negatividad de alguna de estas exploraciones obliga a recurrir en algunos casos a realizar una ecografía escrotal que muestra un epididimo aumentado de tamaño con zonas de heteroecogenicidad y vascularización aumentada o normal.

El diagnóstico diferencial se ha de realizar dentro del escroto agudo con la torsión testicular (niños y primera adolescencia, con cuadro álgico y de vómitos pero sin fiebre, piuria ni disuria) y con la torsión de apéndices (adolescentes con cuadro álgico, teste normal y sin fiebre, vómitos ni disuria).
Si persistiese la duda de un correcto diagnóstico diferencial tras los oportunos estudios diagnósticos, cabe señalar que la actitud más conservadora para asegurar la viabilidad testicular futura es la exploración quirúrgica del conteni- do del escroto.

Tratamiento

1. Medidas generales. Reposo relativo, elevación escrotal y aplicar frío local; todo ello reduce la congestión vascular y la hiperemia, disminuye ia inflamación y mejora la sensación de malestar.
2. Analgésico. El dolor se controlará con paracetamol, metamizol o ketorolaco, con un comprimido cada seis u ocho horas, y si la vía oral no consigue resultados favora- bles, se administrarán por vía parenteral. Los AINES se deben usar con precaución por su gastrolesividad.
3. Antibiótico empírico. La antibioterapia se mantendrá un mínimo de 14 días con controles periódicos.
   1. Prepúberes. Cotrimoxazol I80- 400 mg/12 h.) o Amoxicilina, pudiendo en 1os casos más floridos asociarse un aminoglucósido (tobramicina).
   2. Adolescentes menores de 20 años. Doxiciclina (100 mg/l2h.) iunto a una dosis única de 250 mg IM de ceftriaxona (intentamos cubrir clamidias y ureaplasmas junto a cepas de gonococos resistentes a tetraciclinas).Si se descarta la via de trasmisión sexual, se puede utilizar una fluorquinolona (ciprofloxacino a 500 mg/12h. y la ofloxacina en dosis de 200-400 mg/12h.).
   3. Adultos mayores de 40 años. Ciprofloxacino u ofloxacino.

Prostatitis

Epidemiología

La prostatitis representa la infección urinaria más frecuente en el varón entre la segunda y cuarta década. Se estima que el 5% de los varones jóvenes padecen alguna forma de prostatitis y que este porcentaje aumenta con la edad.

Bajo este término se agrupan una serie de entidades de etiopatogenia diversa, en ocasiones de diagnóstico dificil y en las que fracasa el tratamiento médico con relativa frecuencia; por ello, para establecer un tratamiento correcto es muy importante alcanzar un diagnóstico preciso de cada una de las entidades, cuya clasificación se establece en la tabla 1. diferenciándose en:

1. Prostatitis bacteriana aguda: no complicada o complicada, según esté ausente o presente patología urológica subyacente.
2. Prostatitis bacteriana crónica: en varones con episodios de bacteriuria recurrente en los cuales no se detecta una anomalía subyacente del tracto urinario.
3. Prostafitis crónica abacteriana: en individuos jóvenes y sexualmente activos, que clínicamente padecen un cuadro indistinguible de la prostatitis crónica bacteriana con leu- cocituria y cuitivos convencionales negativos.
4. Prostatodinia: en varones con sintomas urinarios y molestias perineales inespecíficas, en los que no se encuentra piuria, ni bacteriuria en el líquido prostático; en algunos de estos pacientes se observan alteraciones de la personalidad y en otros disfunciones a nivel del cuello vesical.

Prostatitis aguda no complicada

Epidemiología

Se trata de una entidad de afectación exclusiva al sexo masculino, en la que al menos el 70% de los casos se hallan antes de los 50 años, con un máximo entre los 30-40 años. Este proceso representa al 5'8% de los varones que acuden a una consulta de urología.

Existe un claro paralelismo inverso entre la prostatitis aguda no complicada y el adenoma de próstata; la frecuencia de la primera declina justo cuando sufre un aumento de la incidencia el segundo.

Las prostatitis agudas complicadas son de estudio y tratamiento hospitalario por la presencia de alteraciones subyacentes de la vía urinaria y/o manipulaciones instrumentales diagnósticas o terapéuticas.

Microbiología

Los bacilos gramnegativos son los patógenos exclusivos, de los cuales E. coli supone al menos el 95% de los casos, aislándose P. mirabilis y Klebsiella en cerca del 4% y otros gramnegativos en menos del 1%.

Existe una marcada controversia acerca de la responsabilidad etiológica de Chlamidia, MycopIasma y Trichomonas en procesos de prostatitis aguda; el hallazgo de grampositivos se considera como agentes contaminantes sin valor etiológico.

Diagnóstico

1. Clínico. El paciente consulta por fiebre, escalofríos síndrome miccional y dolor perineal, siendo el tacto rectal (que debe realizarse con sumo cuidado para evitar el desarrollo de bacteriemia) extremadamente doloroso. El inicio del cuadro es brusco, y en un 34% de los casos muestran sindrome miccional aislado y un 2% dolor perineal como síntoma único; cerca del 60% de los casos el binomio sindrome miccional y dolor perineal está presente, que en un 2% se acompaña de dolor hipogastrico y en un 3% de dolor lumbar. Los síntomas generales aparecen en más de la mitad de los casos ( 55 %) con un predominio de la fiebre superior a 38ºC, un 38% entre 37- 38º C, y sólo en un 7 % son afebriles.
2. Laboratorio. El aislamiento del agente responsable se consigue en el 87 % de los casos, y en la citología de la orina se observan elevados recuentos de polimortonucleares. Los urocultivos son monomicrobianos y la presencia de recuentos interiores a 100.000 UFC/ml es la norma (95% de los casos). Los casos afebriles son los que concentran la mayor proporción de cultivos negativos, por lo que debieran plantearse estudios microbiológicos para aislar a gérmenes que no crecen en los medios convencionales (gonococo, Chlamydias, Mycoplasmas, Trichomonas). La práctica de hemocultivos demuestra bacteriemia en alrededor del 10% de los casos (de ahí la insistencia de que un tacto rectal con masaje prostático está formal- mente contraindicado por el peligro de diseminación bacteriemica).
3. De imagen. La ecografía raramente está indicada por su escasa aportación, aunque puede ser de utilidad "a posteriori" en el seguimiento de la evolución de la infección, y en especial para el control de la posible formación de abscesos.

Manejo y tratamiento

El tratamiento no ofrece dificultades ya que los antimicrobianos tienen una buena difusión cuando la próstata está inflamada (tabla 2).

El tratamiento antibiótico se debe administrar inicialmente por vía parenteral y si existe sospecha de bacteriemia se derivará para tratamiento hospitalario.

Como las enterobacterias son los gérmenes más habituales, elegiremos antibiótico activo frente a ellas (en la tabla 3 se presentan las sensibilidades de E. coli y Proteus mirabilis en 1997 según datos del Sº Microbiología Hospital Vall d'Hebrón).

Dados los niveles de resistencia en nuestro medio, empíricamente no se pueden utilizar ampiciiina cotrimoxazol ni las cefalosporinas de lquote generación. Como tratamiento inicial se utilizarán amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas de 2ª-3ª generación, quinolonas o bien aminoglucósidos que hoy en día pueden administrarse en una dosis única diaria.

Es recomendable el uso de la técnica de la dosis de ataque para asegurar la máxima distribución del antibiótico en el menor tiempo posible (tabla 4). A partir de las 48 - 72 horas, el tratamiento se continúa por vía oral de acuerdo con el resultado del antibiograma, dando preferencia al cotrimoxazol o a las quinolonas ya que a medida que la infección aguda remite, la difusión del antibiótico empeora.

Se recomienda prolongar el tratamiento durante 3-4 semanas para evitar la evolución hacia una prostatitis crónica. Es aconsejable realizar urocultivo de control al mes.

Si se sospecha complicación hacia absceso prostático (fiebre y dolor persistentes) y en el tacto rectal no se aprecia zona fluctuante, al diagnóstico se confirmará mediante ecografía o TAC. Las opciones terapéuticas incluyen el drenaie desde uretra, periné o recto.

En la fase aguda, pueden ser necesarias medidas generales (hidratación y reposo) y farmacológicas complementarias (antipiréticos, analgésicos, laxantes, etc.)

Prostatitis bacteriana crónica

Epidemiologia

Se trata de una entidad que afecta a varones con episodios de bacteriuria recurrente y en los cuales no se detecta una anomalía subyacente del tracto urinario.

En un estudio realizado en 1990 sobre 68 casos (F. Dalet y G. Del Rio de la Fundación Puigvert) se halló un rango de 17-72 años y la distribución por intervalos de edad siguió una curva gausiana en la que el 16% estaba entre 17-29 años, el 59% entre 30-50 años, el 16% entre 51-60 años, y sólo eI 9% entre 61-72 años, con una media global de edad de 43'3 años. El perfil de enfermo se sitúa en el varón de edad madura (35-55 años) sin historia de infecciones urinarias complicadas conocidas y a menudo con problemas psicológicos secundarios.

Microbiología

Los gérmenes involucrados son fundamentalmente E. coli y otros uropatógenos; Klebsiella spp., Proteus spp., Existen controversias sobre el pa.pel de Ureaplasma y Chlamydia trachomatis como agentes etiológicos de esta entidad.

Diagnóstico

1. Clínico. La clínica es pobre en intensidad y generalmente se pueden observar tres tipos de síntomas: miccionales por irritabilidad vesical, obstructivos por fibrosis y rigidez del cuello vesical y de la esfera sexual (eyaculación dolorosa, retardada y a veces hemospermias).
2. Microbiológico. El diagnóstico microbiológico suele ser más difícil, ya que a menudo el urocultivo es negativo. Se realiza mediante el test de Stamey (cultivo de secreción prostática o bien mediante el cultivo del semen.

En el test de Stamey se apreciará un número de colonias en el líquido prostático y/o orina tras masaie prostático de 10 veces superior al número de colonias presente en el cultivo de orina premasaje o bien mediante cultivo de semen cuyo número de colonias deberá ser 10 veces superior a la primera muestra de orina (premasaje).

Manejo y tratamiento

La difusión del antibiótico depende de la liposolubilidad (betalactámicos y aminoglucósidos son poco liposolubIes) de la unión a proteínas plasmáticas y de1 pK (constante de ionización) del fármaco.
La elección del antibiótico se realizará según el resultado del antibiograma. Las quinolonas constituyen el fármaco de elección, aunque su eficacia terapéutica no suele ser superior al 60-70% . Se administrará ciprofloxacino 500 mg/ 12 h u ofloxacino 200 mg/12 h durante 6-8 semanas. Los Tratamientos más prolongados con quinolonas no han logrado una eficacia superior.

Si hay recidiva, se aconseja administrar una segunda pauta de quinolona durante un tiempo más prolongado (3 meses); si la infección recidiva se optará por una pauta supresiva prolongada (6-12 meses), cuyo objetivo es evitar el paso de bacterias a la orina (un comprimido de cotrimoxazol, 200 mg de ofloxacino o 100 mg de nitrofurantoína diarios).

En los casos excepcionales (litiasis prostática e infección recidivante que no se controla con profilaxis, junto a episodios de sepsis y/o pielonefritis, o bien patolngia que justifique la resección --adenoma o carcinoma prostático - ) recurriremos a la cirugía.

Una vez completado el tratamiento se deben realizar urocultivos de control a las 1-2 semanas, al mes y cada 3 meses durante 1 año, para descartar la presencia de recidivas.

Prostatitis crónica abacteriana

Entidad que afecta a jóvenes y sexualmente activos con una clínica indistinguible de la prostatitis crónica bacteriana. En el líquido prostático se detecta leucocituria, pero siendo los cultivos convencionales negativos.

Aunque no está clara la naturaleza infecciosa, en algunos casos se han implicado como agentes etiológicos: Chlamydias trachomatis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasmas.

En esta situación no parece adecuada su denominación y cuando se aislan los agentes anteriores debieran incluírse en las prostatitis crónicas bacterianas.

Algunos de estos enfermos responden al tratamiento con macrólidos (azitromicina y eritromicina), tetraciclina, doxiciclina o quinolonas administrados durante 2-4 semanas.

Prostatodinia

Entidad que incluye un grupo de pacientes heterogéneo con sintomas urinarios y molestias perineales inespecificas en los que no se detecta ni piúria ni bacteriúria en el liquido prostático.

Muchos de estos pacientes sufren alteraciones de la personalidad; en otros casos, al realizar el estudio urodinámico se ha encontrado una distunción en el cuello vesical.

Algunos de estos pacientes responden a los alfabloqueantes, otros a relajantes musculares (diacepan, baclofeni y otros a medidas de soporte psicológico o ansiolíticos.

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