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La informatización, un elemento más en la formación del médico de familia
José J. Blanquer Gregori, Joaquín Rivera Alcami,
David Blanes Martínez y
José L. Tortalada Soriano
Centro de Salud. de Cocentaina (Alicante)
1. Introducción
La informática en la consulta de Atención Primaria es inevitable, tanto como herramienta de trabajo en la que se apoyen nuestros sistemas de información como elemento dinamizador de una apuesta de cambio.
Siendo la intormatización de los Equipos de Atención Primaria, una realidad en otros centros de salud fuera de nuestra comunidad, y estando en fase de "pilotaje" en algunos Centros de nuestra Comunidad Valenciana, es también cierto, que el médico de Atención Primaria, ha de conocer qué aporta, y plantea esta informatización integral de los Equipos. La experiencia del Centro de Salud de Cocentaina, es corta y parcial por no llegar ha. cumplir en la fecha actual un total de 10 meses desde que se inició la informatización con el programa SIAP-XVIN versión 3.0; y por no alcanzar una cobertura de todos los profesionales y servicios del Centro. Sin embargo, el objetivo de este artículo no es tanto el pIantear una experiencia personal, sino el realizar una revisión de la información y planteamientos que otros profesionales con más años de práctica en este tema nos pueden aportar, y delimitar todos aquellos conceptos que pueden ser de utilidad para cualquier médico, enfermero y/o gestor que quiera conocer los aspectos más importantes de esta herramienta de trabajo.
El primer aspecto que hemos de tener en cuenta es que la mejora en el entomo profesional y personal que podemos conseguir con la introducción de la informática, con ser loable no es el fin último de esta revolución tecnológica, sino que debe traducirse en la consecución de resultados óptimos globales en saIud para los pacientes.
En segundo lugar para la introducción informática en nuestros equipos de salud y en nuestra práctica asistenciaI, debemos garantizar los siguientes apartados desde el punto de vista de la gestión:
2. Elementos obstaculizadores y dinamizadores para la informatización
Merece la pena efectuar una reflexión previa sobre aspectos que, de no ser resueltos, pueden convertir un instrumento de futuro en un freno al propio progreso. Hay, al menos, tres cuestiones que pueden suponer un serio inconveniente cuando nos acerquemos a lo que parece ser el destino final de las autopistas de la información:
A. La falta de definición de un coniunto mínimo básico de datos estándar para la informatización
Es una realidad el que en pocos Equipos y/o direcciones de Atención Primaria se han definido el conjunto de datos mínimos básicos de los registros de salud para la historia clínica, determinados en base a objetivos asistenciales; la frecuencia de aparición de problemas de salud en la población atendida y el tiempo y los recursos de que se dispone para recoger esta información y de que forma o bajo qué códigos recogerla. Deberemos al menos exigir que estén presentes y en formato accesible aquellos datos que la mayoría de los manuales recomiendan como imprescindibles para los sistemas de información en Atención Primaria.
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B: La falta de análisis conceptual previo aI diseño del programa que se desea implantar
Parece lógico plantear a los informáticos la realización de un programa que asuma aquello que hacemos ahora los médicos, las enfermeras, los administrativos, etc... pero es necesario plantearnos ¿que hacemos ahora y de que forma o bajo que estructura funcional y organizativa?, pues es posible que 1o que ahora consideramos una práctica normal, pueda ser mejorable y en todo caso pueda existir otra forma de realizarla bajo otro modelo conceptual. Aplicar soluciones informáticas que mantengan conceptos como agendas con consulta a demanda o programada y tiempos de cita no ponderados; sistemas de registro de actividad basados en rendimiento y no en. eficiencia; registros de atención basados en la visita y no en los episodios, sistemas de análisis de morbilidad basados en restrictivas carteras de servicios que dificilmente explican el complejo entramado de las necesidades de salud que Ia primaria percibe/atiende; no parece una solución razonable.
C: El dimensionamiento adecuado de las necesidades de hardware
Soluciones basadas en plataformas macrodimensionadas, o en plataformas especificas, imposibilitarían la extensión a corto plazo de la informática en nuestro entorno. La Atención Primaria de Salud (APS) no es un Sistema Departamental, se debe considerar como un Grupo de Trabajo, donde la mayor parte de la información es autogenerada y, la que no Io es, puede ser incorporada prácticamente al completo de modo diferido.
Frente a estas cuestiones que pueden considerarse como un obstáculo a la evolución futura, debemos de adoptar una actitud reflexiva y, aún más podemos y debemos, utilizar la intormatización como excusa para introducir cambios cualitativos que permitan al instrumento informático convertirse, además de en una herramienta, en motor de cambio.
Para que esto sea posible en el diseño del software deben de emplearse grandes dosis de análisis del proceso sanitario en APS, de forma que las cuestiones organizativas, las plusvalías a los profesionales y, lo más importante, la aportación de ganancia para el paciente, estén solucionadas mediante un proyecto de calidad digno, valioso y retador al que dificilmente los profesionales puedan renunciar.
3. La puesta en marcha. ¿Existe lo que buscamos?
Casi ningún programa informático cumple los requisitos mínimos que hemos planteado, en unos casos por estar pensados para sistemas sanitarios con otras preocupaciones (sobre todo los americanos), en otros por ser simples bases de datos con apariencia de conexión pero con las que el profesional no podía interactuar, pero en la mayoría de los casos, era evidente la falta de un análisis conceptual previo que lleva a los desarrolladores a remedar lo que se venía haciendo más que a plantearse lo que tenía que hacer. En la adaptación de un tipo de producto informático del mercado o en su desarrollo de nuevo hay una serie de fases que se han de desarrollar:
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3.1. La informatización de un equipo de Atención Primaria (EAP)
Para que un EAP pueda ser informatizado precisa cumplir determinadas características, tabla 2. Como estrategia de implantación del programa e informatización intracentro, podemos realizar los siguientes pasos:
En relación al vaciado de historia clínica, cada profesional se responsabilice de sus pacientes, al ritmo que él mismo se imponga. Entre los condicionantes del ritmo de vaciado de la historia clínica. tenemos los siguientes: a) Presión asistencial; b) Información previa existente; c) Existencia de residentes; d) Voluntad del profesional; e) Constatación paulatina de la mejora.
Un vaciado completo de una historia antigua de un paciente crónico, multipatología y polimedicado puede consumir entre abstraer el resumen y transcribir los datos, de 15-20 minutos. Si suponemos un cupo medio de unos 2.000 enfermos con un 20% de población crónica (400 pacientes) y 2 pacientes transcritos diariamente (entre 30 - 40 minutos), se consumirían aproximadamente 10 meses en esta transcripción, al final de la cuaI, un médico podría estimar que una de cada 2,5 consultas la historia del paciente estaría transcrita. Si además se introducen pacientes, sobre todo jóvenes con pocos antecedentes, que acuden por problemas banales, llegaríamos en este tiempo a disponer de la historia informatizada en algo más del 50% de los contactos.
Hay otro tipo de pacientes con patologías de interés que precisan para su informatización entre 5 a 10 minutos.
La moda entre los centros piloto es alrededor de 16 meses para eliminar por completo el papel, siendo el máximo periodo en 24 meses.
La prudencia aconseja vaciar los antecedentes familiares relevantes, los antecedentes personales que puedan condicionar la atención, como alergias e intolerancias, intervenciones quirúrgicas y procedimientos previos, medicaciones de interés pautadas con anterioridad y episodios crónicos; deberían volcarse también los episodios activos y la medicación activa (crónica y aguda) y aquellos datos objetivos (analiticos, antropométricos, etc.) que puedan influir en la futura asistencia (cribado). Es recomendable vaciar interconsultas de interés y referenciar informes y otra documentación externa que poseamos (que pueda ser digitalizada, etc ... ). Las historias que se vacíen en el ordenador deben ser conservadas durante un plazo mínimo de 5 años. Como consejos prácticos, deberíamos plantearnos los siguientes:
3.2. SIAP-WIN; NOVASOFT Servicios informáticos S.A.
CONTENIDO, figura 1:
El programa informático que actualmente instala la Consellería de Sanitat para Atención Primaria, es el SIAP-WIN. Es un. programa de gestión integral interna del EAP y conexión con servicios externos al EAP Cubre todas las áreas de un Centro de Salud: gestión de agendas y citas, gestión clinica y administrativa. de las historias personales y familiares, gestión administrativa y estadística, área no asistencial, conexión con laboratorio externo, tarjeta individual sanitaria, visitas especialistas, derivaciones, etc.
Permite individualizar la Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP) para medicina de cabecera, enfermería pediatría, odontología y todas las especialidades, conservando la visión y presentación integral de Ios datos. Incorpora distintos programas de salud, protocolos autodefinidos, alarmas clinicas autodefinibles, indicadores de objetivos de salud, el PAPPS y un sistema denominado CRAD (cuadro de relación analiticas-diagnóstico). Historia Clínica con posible orientación a la definición del producto en la línea de los Grupos de Visitas Ambulatorias y también por episodios. Potente y amplia explotación estadística integrada en la HCAP y fuera de la misma. Hay integración de imágenes radiológicas. Posibilita autodefinir las tareas y funciones realizables en cada uno de los pues- tos de trabajo del CAP, facilitando la gestión por procesos del CAP La versión actual es la SlAP-WIN 3 y, en la actualidad, están lanzando la SIAP-WIN 4.
Comentarios
El desarrollo inicial de SIAP-NVIN fue en centros del Servicio Andaluz de Salud. En la Comunidad Valenciana se está implantando exclusivamente el SJAP-WIN. También está presente en otras comunidades Autónomas, mutuas, etc.
En la actualidad hay centros trabajando al 100% con todas las partes de la aplicación a pleno rendimiento permitiendo la opción de aplicar políticas de "papel cero" en el CAP. y la conexión con servicios dei exterior. Es la aplicación con la experiencia de mecanizar un CAP más compleja y completa que existe en la información de la producción de servicios de un EAP, de especialistas, de diagnóstico por imagen de urgencias, de laboratorio, de rehabilitación; con un alto índice de rendimiento y fiabilidad.
4. La aplicación informática. Aportaciones
Cuando en un Centro de Salud se plantea la informatización, una de las preguntas que debe ser contestada. inmediatamente, incluso antes de decir como y cuando es el ¿para que? y ¿esto de que me va a servir? o ¿que gano yo a cambio?, aspecto que no ha de extrañarnos si consideramos que uno de 1os principales incentivos que tiene el Equipo de Salud para la informatización es dar respuesta a los siguientes aspectos:
Definimos como Sistema de Información Sanitaria (SIS): al mecanismo que permite la recogida, el proceso, el análisis y la transmisión de la información requerida para la organización y funcionamiento de los servicios sanitarios. Si cualquiera de las cuatro etapas del Sll es inadecuada, no servirá para alcanzar el objetivo.
Un SIS debe responder a tres principios fundamentales:
Un SIS tiene las siguientes limitaciones:
La informatización es el elemento clave que puede hacerlo todo más fácil y transformar de manera espectacular el SIS, y esta ha de plantearse en la informatización de todo el proceso asistencial.
Definimos como Tecnología de la Información (Tl): como expresión que engloba a todos los recursos técnicos disponibles para dar soporte a un sistema de información. En un sentido amplio incluye ordenadores (hardware), programas (software), infraestructura de cableado y alimentación eléctrica y formas de comunicación vías y redes de comunicación tanto locales como remotas y de cualquier tipo de contenido (voz, datos e imagen).
Los componentes que hay que tener en cuenta, se describen en la tabla 3. La Tl aporta principalmente:
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Infraestructura básica
Hardware
Software
Comunicaciones
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4.2.- Procesos administrativos repetidos
Para que los EAP puedan ofrecer una atención de calidad debe habilitarse la estructura organizativa adecuada para desarrollar todas las actividades administrativas que se derivan del propio proceso asistencial. Esta estructura se compone de distintos esquemas de funciona- miento que llamamos circuitos: al La apertura de la historia clínica; b) El circuito de acceso a las consultas; c) El circuito de procesos administrativos repetidos; d) La actividad de secretaría.
Uno de los motivos de consulta al CS de los usuarios, son los procesos administrativos repetidos. Estos deben ser canalizados hacia circuitos administrativos específicos. Estos circuitos están representados, básicamente, por las tarjetas de autorización de medicación (TAM) o CartiIIas de Largo Tratamiento (CLT) y las Bajas Autorizadas (BA).
Definimos como prescribir el hecho de indicar un tratamiento, farmacológico o no, tendente a resoIver el problema sanitario presentado por un paciente; definimos como recetar el hecho de plasmar un documento, llamado receta, e tratamiento indicado en la prescripción. La palabra autorizada, indica que existe una autorización expresa por parte del médico para que un paciente pueda utilizar estos circuitos.
El circuito de C.L.T.
El motivo de consulta más frecuente en Atención Primaria (AP) es la demanda de carácter burocrático, y dentro de ésta la renovación de recetas es, con mucha diferencia, la que ocupa el primer lugar.
En la mayoría de Equipos de Atención Primaria (EAP) existen circuitos especificos para la repetición de recetas que permiten desviar la carga burocrática fuera de los "canales asistenciales" , dirigiendo en general esta actividad hacia los profesionales no médicos. A diferencia de la prescripción, que es un acto médico, la repetición de recetas autorizadas es un acto administrativo y, por tanto una carga administrativa, figura 2.
Criterios de inclusión en C.L.T.
Propuestas de modificación de actividad burocrática "receta"
Los requisitos para la informatización de la. prescripción repetida se incluyen en la tabla 4. Las dificultades que entraña actualmente la consecución de un sistema informatizado de cumplimentación, pueden dividirse en dos grupos básicos:
El Grupo de trabajo SemFYC- SEMERGEN plantea en su documento número 2, titulado "Actividad burocrática en la consulta del médico de atención primaria, Propuestas para la desburocratización", ya en 1996 diferentes niveles de recomendaciones para liberar a los Equipos de Salud de una parte de la carga burocrática de las consultas, en concreto en lo que hace referencia a las recetas plantean las siguientes propuestas según niveles:
Nivel 1. Existencia de un ordenador e impresora láser al menos en los Centros de Salud de los núcleos cabecera, donde la medicación crónica pueda ser incorporada mediante sencillas hojas de vaciado que incluyan parámetros de control de calidad emitidas para su firma periódicamente. El formato propuesto para receta crónica consiste en asumir la modificación actual de recetas a medidas DIN A4 (original, linea de puntos, copia).
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Organizativos 1. Protocolo desarrollado de control de largos tratamientos, para evitar perversiones del propio sistema (inclusión inadecuada de pacientes, pérdida de control efectiva sobre la medicación, etc.). 2. Control de la medicación crónica y estamento encargado de la entrega de las recetas. Requisitos de hardware Un programa informatizado de cumplimentación y control de prescripciones repetidas es, en el fondo, como cualquier otro programa gestor y, por tanto, los requisitos informáticos para su instalación no dependen en gran medida de factores de potencia de hardware, y es que en definitiva, la velocidad de obtención de las recetas dependen más de los elementos periféricos -impresora que del ordenador. Esta a su vez depende de la posibilidad de obtener hojas de tamaño DIN A-4 sin carbón, y papel de peso 90 gramos, ecológico, que evita conflictos con los cargadores de hojas y permite el uso de impresoras láser y chorro de tinta. Requisitos de software Por razones de difusión y compatibilidad se aconseja el uso de lenguajes soportados por DOS y basados en Xbase por su facilidad, difusión y la posibilidad de conversión en autoejecutable (.EXE). En programas Windows, se pueden realizar la aplicación en base de datos tipo Access o Paradox o a través de lenguaje como Visual Basic 3.0. Requisitos del diseño
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Nivel 2. Dotación informática mínima idéntica al caso anterior, único requisito añadido el cambio legislativo sobre formatos.
Nivel 3. La introducción de un ordenador e impresora en cada consulta médica es el requisito de mínimos para esta propuesta.
La receta informatizada, mejora en calidad de la prescripción
Pero la informatización, no solo libera al profesional de esta carga burocrática, junto a los programas de control de la prescripción crónica, la incorporación de informatización en la cumplimentación de forma automatizada los formatos oficiales de receta aporta las siguientes ventajas:
Los fármacos prescritos mediante el uso de un ordenador y la utilización de 3 bases de datos: la historia farmacológica del paciente, la información científica y las normas del uso de los fármacos y los datos especificos de cada paciente (peso, pruebas de laboratorio). Estos son algunos de los aspectos actuales que mediante la prescripción por ordenador podrían tener un aspecto positivo:
Las recetas por ordenador constituyen un elemento importante de la prescripción médica. Sin embargo, el desarrollo de esta herramienta de trabajo se ha visto impedida por diversas barreras conceptuales, de realización y políticas. Para vencer- las es necesario contar con el liderazgo y la participación de médicos como de otros profesionales.
4.3. Los sistemas de alertas y/o recordatorios y/o advertencias (ARA)
La consulta de atención primaria puede, desde el punto de vista del sistema de información, dividirse en dos partes. Por un lado, la generación y recolección de información y, por otro, la dispensación de servicios a partir de los datos almacena- dos una vez procesados.
Los sistemas de alertas y/o recordatorios y/o advertencias (sistema ARA), pretenden influir positivamente sobre el profesional, especialmente en el proceso de la consulta, posicionando de manera privilegiada con el fin de conseguir un mayor potencial clínico-preventivo de sus actividades. Este sistema permite que el profesional en la consulta disponga, en cada visita, de unos mensajes, principalmente de actividades pendientes, previstas o que no se han realizado con objeto de recordarle y, en consecuencia, fomentar la cumplimentación del proceso de la atención primaria. Así se puede mejorar especialmente la cumplimentación de actividades programadas o protocolizadas y la realización de actividades oportunistas (case finding), tabla 5. Entre los procesos o tipos de recordatorios que pueden incluirse en el sistema se encuentran:
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Un nuevo paciente,
mujer de 26 años llega al centro y concierta una cita. Su historia
clínica completa es obtenida rápidamente por el médico a partir
de su tarjeta médica. La información es copiada rápidamente en el
sistema de historia clínica informatizada que se usa en el centro.
De un vistazo, revisamos el resumen de la historia en la pantalla
del ordenador. Se ¡ observa una historia de un cuadro de asma en
fase 2 bien controlado, en control por programa de salud médico
y de enfermería, cuya última cita ¡ programada se realizó hace 15
días con un buen nivel de conocimiento y habilidad en técnica de
aerosoles. Revisamos la medicación habitual (teofilina, un agonista
beta inhalado y corticoides inhalados). La paciente refiere que
en las últimas 48 horas ha desarrollado un cuadro de tos productiva
y fiebre. Tras realizar la exploración física, el médico sospecha
una neumonía. Mientras conversan, el médico momentáneamente se olvida
de que la paciente es alérgica a la penicilina, y empieza a teclear
"amo" (las primeras 3 letras de amoxicilinal en el apartado de prescripciones
del pro- ceso actual; el ordenador presenta las diferentes posibilidades
a elegir, junto con las dosis habituales de la amoxicilina y la
amoxapina. Al elegir amoxicilina se produce un aviso que indica
que la paciente es alérgica a la penicilina. A continuación, el
médico elige como tratamiento la asociación de eritromicina y una
quinolona, apareciendo un aviso sobre la interacción con la
teofilina;
una opción especial permite en este momento revisar la información
acerca de las interacciones. Cuando el antibiótico es elegido, ¡
la lista de medicamentos y el "plan" de la sección de notas de evolución
son actualizados automáticamente, la prescripción es impresa. No
es ¡ necesario recetar los aerosoles pues el paciente ya los ha
recogido por el Sistema de Cartilla de Largo Tratamiento, conociendo
mediante un mensaje el periodo pendiente de prescripción. No realizamos
la baja laboral, por no precisarlo la paciente en este momento,
pero mediante un botón de función, seleccionamos la petición de
radiografía de tórax que nos confirme el diagnóstico y mediante
otra citamos a la paciente para el control clínico a las 38 horas.
El médico pulsa la tecla de "fin de consulta" ; aparece una pantalla
final que le recuerda al médico que nunca se han registra- do datos
referentes al peak expiratory flow ni de gasometría, y que ya toca
la realización de la citología vaginal y la vacunación del tétanos
(dosis de recuerdo). Cuando la paciente pasa por el mostrador de
admisión, al salir de la consulta, una hoja de información sobre
la medicación, información sobre la neumonía, recordatorio de la
fecho y hora de la cita de control y de la realización de la radiografía
en el centro de referencia, y recordatorios sobre el mantenimiento
de su salud (generada por el médico pulsando simplemente un par
de teclas al cerrar el fichero de consulta) son presentadas a la
paciente como refuerzo de la conversación con el médico, en un sobre
cerrado. |
5.- Nuevos procedimientos, nuevos problemas
La introducción de la informática introduce un elemento nuevo a considerar en nuestra práctica habitual, que modifica planteamientos previos incluyendo una nueva perspectiva a los procedimientos habituales. En primer lugar, el apartado "S: subjetive" de la clásica estructura "SOAP" define la entrada de cada episodio con fecha y profesional aspecto que condiciona la necesidad de sistematizar de forma clara y breve (número de caractétes) el motivo de la consulta para poder identificar así los procesos y el con- tenido de cada consulta para su posterior utilización. En el apartado "P: plan" tiene importancia la diferencia existente en 1a facilidad que existia en las notas de evolución en papel, de leer Io último anotado en la consulta o episodio anterior que permitía el definir actividades, acciones o resolver interrogantes de una forma continuada, con la informatización esto supone retroceder en el registro anterior, que sin que suponga una grave complicación si que se debe plantear como una necesidad de adquirir esta costumbre. El trabajar con un listado de problemas, es un aspecto que es considerado como una parte fundamental de la historia clínica., en la historia informátizada también tiene esta consideración pero incorpora una aplicación nueva y es que para trabajar por episodios o seguimiento de procesos estos deben ser incorporados en la lista de problemas, la pregunta es si el que para que un problema pueda ser revisado en la siguiente consulta es licito incluirlo en la lista de problemas sin que cumpla criterios para ello. Otros de los problemas nuevos que aparecen en las consultas informatizadas son: a) como reutilizar los tiempos libres mientras se realiza a impresión (escribir la exploración, hacer actividades preventivas, explicar el plan, etc.); b) saber como actuar cuando de momento todo va mal (se bloquea la impresora se va la luz, no aparecen los pacientes citados, etc ...); c) el ordenador aparece como un nuevo elemento en la entrevista clínica, debemos considerarlo como parte de la proxémica y valorar donde y de que forma incorporarlo; d) resistencias al cambio de los distintos profesionales sanitarios y no sanitarios, así como la necesidad de una reorganización de funciones y servicios; e) aspectos como la necesidad de incentivación, sensación de mayor control y de merma de libertad de actuación. Todos estos aspectos y muchos más componen el futuro próximo de nuestro ambiente laboral, que debemos conocer y dominar para ejercer nuestra profesión de médicos de familia en un Centro de Salud.
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Bibliografía
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