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Informes de la SVMFIC
Tuberculosis pulmonar en inmunocompetentes y en VIH positivos
Dantés Tortola Graner (1), María losé Monedero Mira (1), F. Javier Garcés Gabás (2)
(1) Grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Velnciana de MFyC
(2) Grupo de enfermedades infecciosas de la Sociedad Catalana de MFyC
1. Epidemiología
España es un país de estadísticas poco fiables en relación con la TB.
La información epidemiológica disponible es incompleta, en general no
fiable e infraestima la magnitud real del problema. Los datos disponibles
indican que la mortalidad por TB en España es e1 doble que en el resto
de países de la UE (salvo Portugal), y la. morbilidad quintuplica las
tasas de casi todos los países con los que nos comparamos en la UE y Norteamérica.
La distribución porcentual por edades revela máximos en las edades de
15 a 44 años, y predominio del sexo masculino. Las encuestas deI Grupo
Tuberculosis e Infecciones Respiratorias (TIR] dan una incidencia anual
para España de 40/100.000 habitantes, sin embargo hay grandes diferencias
entre los estudios publicados (Tabla 2)
Esta disparidad de datos sugiere que en España hay una escasa notificación
de casos, por lo que se debe fomentar la notificación y los sistemas de
vigilancia activa. Desde la aparición de la epidemia por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), éste se ha convertido en el principal
factor predisponente para padecer TB. España, tristemente, ocupa el primer
lugar del mundo occidental en coinfección por TB y VI þ . En 1994, el
41,9quote /o de los casos incidentes de sida se presentaron con tuberculosis.
Y el 45% de los casos declarados de SIDA en España hasta finales de l996
lo fueron por TB. Además, se estima que el 50% de los infectados por el
VlH enfermarán de TB. Desde 1993, en la Comunidad Valenciana, hay un Programa
de Prevención y Control de la Tuberculosis, posteriormente en 1997 se
instaura el "Plan de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Comunidad
Valenciana" con la creación de un Centro de Prevención y Control de la
Tuberculosis (CPC) dentro de la estructura del Área de Promoción de la
Salud de la Dirección General de Salud Pública.
2. Clínica
La forma de presentación de la tuberculosis pulmonar es muy variable,
puede pasar desapercibida ya que aproximadamente un 10% pacientes cursan
de forma asintomática y el descubrimiento es casual. En la mayoría de
los pacientes el inicio es insidioso, con síntomas de carácter general
acompaña- dos ó no de síntomas locales. (Ver tabla). Esto contribuye al
retraso diagnóstico de esta enfermedad.
En ocasiones puede aparecer de forma brusca, con un síndrome tóxico grave y síntomas respiratorios agudos y graves.
Otras formas de presentación: neumonía lobar, derrame pleural fiebre de origen desconocido, eritema nodoso, capsulitis adhesiva de hombro, tbc miliar (forma aguda con fiebre y disnea ó forma crónica son síntomas sistémicos, frecuente la afectación meníngea asociada).
Formas clínicas en pacientes VIH positivos.
Las manifestaciones varían según el grado de inmunosupresión, en estadios
precoces la forma de presentación es similar a la población general, cuando
la enfermedad avanza son más frecuentes las tormas pulmonares difusas,
las adenopatías periféricas el síndrome meníngeo acompañante y la diseminación
extrapulmonar. H ay que sospecharla siempre en paciente VIH + con liebre
y sintomas respiratorios de una semana de evolución.
3. Diagnóstico
3.1. Prueba de la Tubereculina (Mantoux).
Reactivo.Tuberculina PPD-RT 23: dosis de 2 Ul/ 0.1ml (equivalentes a 5UI de PPD-S).
Conservar el reactivo entre 4 y 8 ºC. No congelar ni exponer a Tª> 20
ºC.
Técnica. Inyección intradérmica de 0.1 ml de tuberculina, con la aparición de una pápula de 6-10 mm mientras se administra la dosis. Repetir la administración e un lugar alejado si no se produce pápula. Administrar en la cara anterior del antebrazo, en piel libre de lesiones. No friccionar la zona ni utilizar alcohol, emplear suero fisiológico. Agitar el frasco antes de cargar la jeringuilla, inmediatamente antes de la realización de la prueba.
Indicaciones
Contraindicaciones
No está contraindicada en el embarazo ni en individuos sometidos a dicha prueba en repetidas ocasiones, ya que el PPD no induce sensibilidad.Reacciones adversas
Son poco frecuentes: reacciones vesiculares y ulceradas, linfangitis y adenopatía cervical, síndrome febril. No se han descrito reacciones de tipo alérgico.
Lectura
Hacer la lectura a las 72 horas de la inyección (válida entre 48 y 96 h) valorar y medir en mm la presencia o ausencia de INDURACION en el lugar de la inyección. Despreciar el eritema.
Interpretación
El Mantoux positivo es indicativo de infección tuberculosa no de enfermedad.
3.2. Radiología de tórax
Cualquier lesión radiológica es compatible con TBC y la ausencia de lesiones no excluye la enfermedad.
Existen ciertos patrones que son más sugestivos: Infiltrado parenquimatoso acompañado de aumento ganglionar, aumento de ganglios hiliares o paratraqueales, derrame pleural, infiltrado nodular, cavitación y menos frecuentemente atelectasias.
3.3. Examen microscopico directo: baciloscopia
Muy rápida y económica
para el diagnóstico de presunción: tincio- nes utilizadas: Ziehl-Neelsen
y la de fluoresceina con auramina que permite un ahorro de tiempo.
3.4. Examen bacteriológico: cultivo
Siempre hay que solicitarlo
ya que nos dará el diagnóstico de certeza. Es la técnica más sensible
y rentable. Su desventaja es la lentitud, requiere de dos a ocho semanas
(el cultivo tradicional de Lowenstein). Actualmente existen técnicas de
cultivo rápido (6-10 días) no accesibles a todos los laboratorios como
el cultivo radiométrico BACTEC 460 tb., Permite también hacer estudio
de resistencias a fármacos. Se puede obtener muestras para cultivo de:
3.5. Otros métodos
Nuevos sistemas de cultivo. Sistema radiométrico (ya comentado) Bactec 460 TB y sistema bifásico
de cultivo Mbcheck.- Permiten mayor rapidez en el diagnóstico.
Nuevos sistemas de hemocultivos. De utilidad sobre todo en las tuberculosis diseminadas (inmunosupresión o VIH+). El más conocido es el Iso- lator 10 y 15.
Serología. Utilizada recientemente (Anda-tb, biosell) se trata de una técnica que utiliza el antígeno A 60 (es un ag. Micobacteriano que induce ambos tipos de respuesta inmune, celular y humoral). Se espera que esta prueba complemente los procedimientos diagnósticos disponibles hasta la actualidad y es de interés sobre todo en la detección de las formas paucibacilares.
Reacciones de amplificación de DNA o test de reacción en cadena de la polimerasa (RCP). Se consiguen sensibilidades de casi 100quote ..ó, hay casos de baciloscopias y cultivos negativos y PCR positivos. Tiempo requerido: unos tres días. Inconveniente: necesita labora- torio equipado y personal adiestrado para evitar las contaminaciones con otros DNA que den falsos positivos.
Diagnóstico directo de micobacterias con sondas de DNA. Nuevas tuberculinas. Detección de compuestos químicos de las micobacterias.
Otras técnicas. Sólo utilizadas en centros de investigación: reacciones inmunológicas de "inmunidad celular" ó la detección de antígenos mediante el uso de anticuerpos monoclonales.
Aunque parezca sencillo, no siempre es fácil establecer el diagnóstico de certeza de enfermedad tuberculosa, con el fin de clarificar conceptos la OMS y el Consenso Nacional para el Control de la TBC en España recomiendan la siguiente definición de caso de TBC: Paciente que cumple uno de los siguientes criterios:
Quimioprofilaxis antituberculosa
Un aspecto fundamental
del conrol de la TB es el estudio de conactos del caso índice y la quimioprofilaxis
(QP) preventiva.
Quimioprofilaxis secundaria
Pretende evitar que
la persona infectada desarrolle la enfermedad tuberculosa. El diagnóstico
de infección tuberculosa se basa en la PT (tabla....)
La QP secundaria solo se administra una vez en la vida.
La duración de la QP secundaria es de ó meses excepto en tres situaciones: personas VIH positivos, personas con lesiones fibróticas pulmonares mayores de 2 cm. de diámetro y silicóticos en las cuales la duración será de 12 meses.
Indicaciones. Ver tabla.
Medicamento y dosis. Se utiliza la isoniazida (H), a dosis de 5 mg/Kg/día (dosis máxima 300 mg/día) por vía oral (VO), en una sola toma al día. En los casos de resistencia o intolerancia a éste fármaco, puede utilizarse la rifampicina (10 mg/Kg/dia).
Seguimiento. El control será mensual los dos primeros meses y bimensual durante el resto de la QP secundaria. En los pacientes con factores de riesgo hepático o con sospecha de toxicidad hepática, debe hacerse una valoración analítica, y en el caso de elevación de las transaminasas más de cinco veces los valores de referencia o alteraciones clínicas importantes, debe suspenderse definitivamente la QP.
QP en VIH
En nuestro país todos los infectados por el VIH reactores a la. PT deben recibir QP durante un año. Pero, también deben recibirla aquellos VIH positivos con PT negativa, y cuyos test de inmunidad celular son negativos. Sin embargo no está indicada la QP en VIH + con PT negativa y pruebas de inmunidad celular positivas; en esta última situación si habría indicación de QP en caso de:
Estudio de contactos. Quimioprofilaxis primaria.
Para el estudio de
los contactos, primero se realizara anamnesis sobre antecedentes de vacunación
con BCG, PT previas, enfermedades hepáticas o QP anterior. Posterior-
mente se realizara la PT.
En la QP primaria también se utiliza la H a las mismas dosis que en la secundaria.
Contraindicaciones de la QP antituberculosa:
Tratamiento
La SEPAR estableció en 1995 que "cualquier médico generalista puede
hacerse cargo del tratamiento de la TB siempre que posea los conocimientos
adecuados, disponga de los medios idóneos, esté en contacto con centros
especializados y tenga presente sus limitaciones".
Hay dos principios sobre los que descansa el tratamiento de la TB. En primer lugar, la asociación de varias drogas para evitar la aparición de resistencias. En segundo lugar, el tratamiento prolongado varios meses para que las drogas actúen sobre las diferentes poblaciones bacilares.
Los fármacos de primera línea en el tratamiento de los casos nuevos son: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S).
La pauta terapéutica recomendada por el "Consenso Nacional para el
Control de la TB en España" es de 6 meses y se realizará preferentemente
de forma ambulatoria. Durante los dos primeros meses, diariamente, se utiliza H,
R y Z. Posteriormente H y R los cuatro meses restantes. Con este régimen se
consigue la curación en la práctica totalidad de los casos con una tasa de
recidiva a los 5 años inferior al 3%. Es necesario añadir E o S si se sospecha
resistencia primaria a la H (tablas 6 y 7).
Siempre hay que valorar la necesidad. de derivar al paciente a otros niveles
asistenciales cuando se sospeche incumplimiento terapéutico:
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