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Monografía. Gestión de Atención Primaria
Autogestión en Atención Primaria
R. Meneu, S. Peiró, M. Ridao, F. Pradas, E. Bernal, S. Márquez, M. Marín
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud
Introducción
Entre las alternativas de diseño organizativo de la Atención Primaria con las que se experimenta o especula, una de las que resultan mas "rupturistas" es la conocida como "autogestión" o "autoconcertación con asociaciones de profesionales". Sea cual sea la etiqueta adoptada, la característica definitoria de estas experiencias es que se trata de una contratación externa de los servicios de Atención Primaria en la que los médicos de A.P. se convierten en empresas concertadas.
A diferencia de la práctica usual del SNS de encomendar el primer nivel asistencial a profesionales sanitarios empleados con retribuciones prácticamente fijas (asalaria dos i, en la "autoconcertación" se encarga la producción de tales servicios a estos mismos facultativos, organizados ahora empresarialmente.
Siendo España uno de los pocos paises de nuestro entorno en que los generalistas son asalariados de la Administración que trabajan en dependencias propiedad de esta, las experiencias de este tipo son quizá las únicas que plantean radicalmente la reorientación hacia un modelo de profesionales no integrados verticalmente en la producción pública, sino que ofertan la prestación de sus servicios al financiador, asu miendo los riesgos económicos (margen de beneficios) que se deriven de su mayor o menor eficiencia. Por este motivo, y pese al escaso número de centros acogidos a esta modalidad, y la prácticamente inexistente evaluación de su funcionamiento, se consi dera relevante dedicarle esta monografía.
Descripción y características principales
En la "autoconcertación" los médicos gestionan autónomamente 105 recursos económicos disponibles, organizando la asistencia según sus criterios respecto al modo más eficiente de su prestación. Para ello reciben efectivamente el presupuesto global asignado a la atención de la población del centro de salud y asumen las consecuencias económicas de sus decisiones en forma de mayores o menores beneficios.
De este modo, puede entenderse por autoconcertación la desvinculación de un grupo de médicos del régimen estatutario, constituyéndose en sociedad mercantil o asociación profesional y pasando a gestionar la Asistencia Primaria de una población definida, a cambio de una cantidad prefijada con la que sufragar tanto los costes asistenciales de aquélla (incluyendo los salarios y los servicios prestados por terceros: analíticas, radiologia, farmacia..), como las rentas que percibirán los componentes de la empresa (ingresos en función de su margen de beneficios).
Se trata pues de una alternativas de "externalización" de la producción de servi cios sanitarios en las que el linanciador no interfiere en el modo en que ha de prestarse la asistencia, quedando estas decisiones al juicio de los médicos. El rasgo distintivo de esta opción es que se exige que el contratista externo sea un grupo de facultativos previamente integrados en el Sistema de Salud, pero que cambian su relación jurídica y rediseñan, según su criterio, el marco organizativo del centro.
A la vista de la relativamente escasa literatura al respecto, puede considerarse que los objetivos que se pretenden con la "autogestión" son
Para lograr estos fines, las experiencias en curso -limitadas a Cataluña, con las peculiaridades que su dispositivo asistencial presenta - los contratos suscritos establecen la capacidad de la empresa para dirigir los flujos de pacientes a los centros hospitalarios y de especialidades que mejor considere en términos de coste, accesibilidad, calidad y satisfacción del usuario. Las limitaciones al respecto son la territorialidad y la exigencia de limitarse a aquellos centros que prestan servicios para el Servel Catalá de la Salut. En cuanto a asignación de recursos, junto con la partida correspondiente al gasto presupuestado para atención primaria de la población efectiva, también se transfiere a la empresa el presupuesto de algunas pruebas complementa rias como analíticas y radiología, para que ésta las contrate directamente con los proveedores de su elección. Además de esto, para prestar sus servicios la empresa puede contratar por su cuenta libremente el resto de profesionales, sin tener que cumplir pro porciones o ratios prefijados.
Análisis
Para describir adecuadamente las características más relevantes de la "autoge tión", atenderemos a algunas dimensiones cruciales en el funcionamiento de un dispositivo asistencial. Consideraremos como tales la capacidad de responder a las diferentes expectativas de los principales actores -profesionales y usuarios-, su grado de concordancia con el modelo de atención primaria -NMAP- definido en la actual normativa, y la viabilidad de su financiación.Con ello se pretende aportar información que ayude al lector a dar respuesta a las preguntas que surgen sobre cuales son - considerando sus preferencias y valores - los costes económicos y sociales, las ventajas e inconvenientes, de esta opción. Y ello desde la perspectiva de los actores relevantes, tanto los pacientes como los médicos.
Capacidad de responder a expectativas
Además de las necesarias consideraciones sobre eficiencia económica y calidad técnica, la bondad de un sistema asistencial puede valorarse atendiendo al modo én que responde a las expectativas de sus protagonistas. Por tanto parece conveniente comenzar intentando analizar las perspectivas de los profesionales y de los usuarios.
Expectativas de los profesionales
En los servicios con un elevado compo nente interpersonal, como
lo son los sani tarios, sin un adecuado sistema de motiva ción
e incentivos, la insatisfacción de algu nos médicos
puede trasladarse a sus modos de práctica, afectando la relación
con los usuarios y la percepción que estos tienen del dispositivo
asistencial.
Buena
parte de la "racionalidad" de la autoconcertación descansa
en la aplicación del principio de que el médico, como
cualquier agente económico, prefiere de cualquier bien deseable
más que menos. Esto permite asumir que prefiere más
ingresos -especialmente si éstos se detraen de financiar
ineficiencias y cargas burocráticas- que menos, más
capacidad de decisión que menos, y más autonomía
que subordinación. Continuando el razonamiento, si el médico
es el componente fundamental de la prestación de atención
primaria, y si es quien toma la mayor parte de decisiones sobre
en que deben gastarse los recursos destinados a la sanidad, dotarle
de más capacidad de decisión, haciéndole participe
de los beneficios - y las posibles pérdidas - que esto conlleve,
puede contribuir a alinear en un mismo sentido los intereses de
la organización y sus actores.
Aunque puede asumirse que todo facultativo está dispuesto a ganar más, no existe información concluyente sobre cuantos riesgos está dispuesto a asumir para ello. No debe omitirse que el haber firmado un contrato indefinido con dedicación exclusiva con la empresa pública a cambio de una retribución fila (plaza en propiedad) supone, frente a otras alternativas de ejercicio profesional, un indicio de cierta aversión al riesgo y preferencia por la seguridad. Un trabajo realizado sobre generalistas de atención primaria valencianos mostraba que al valorar la utilidad de diferentes estrategias de mejora de la eficiencia, la autogestión y la incentivación económica recibí an las peores puntuaciones (3/10 frente a 8/10 de las mas valoradas), con excepción de la aplicación de sanciones administrativas que obtenía valoraciones ligeramente mas bajas (Alastrue, 1998).
Condiciones de acceso
No todos los médicos con capacidad de ejercer en la AP pueden ofertar sus servicios bajo esta modalidad. Los prototipos en curso exigen una vinculación estatutaria previa de los promotores del Centro que se constituyen en empresa. Este requisito pretende evitar la duplicación sistemática de servicios. sustituyendo voluntariamente el modo organizativo tradicional por el diseño de autogestión. Se han regulado situaciones transitorias de excedencia, al final de las cuales no están establecidas previsiones sobre la sustitución de efectivos humanos.
Trabajo en equipo
El modelo es neutral al respecto definiéndose por los profesionales el grado de cooperación deseable. Al igual que los Centros de Salud de producción pública, el diseño estructural es colectivo, pero el desarrollo de su práctica responde en gran manera a peculiaridades propias de cada institución. Cabe esperar un potente elemento de cohesión en el hecho de compartir la misma iniciativa empresarial, en la que los resultadosde las actuaciones de cada uno de sus inte grantes repercuten directamente sobre el conjunto.
Carrera profesional
En el marco de esta alternativa no aparece diseñada una "carrera profesional", aun que no existe incompatibilidad a priori con un desarrollo de este tipo. En el curso de la extensión del modelo podrían establecerse condiciones para el ejercicio en estos centros: certificación o acreditación previa, recertificaciones periódicas, exigencia de determinados requisitos para poder formar parte del grupo promotor de un centro; niveles o escalafones (en base a méritos profesionales) que predeterminen las exigencias de la composición de los centros,. . Obviamente, cualquier desarrollo en cuanto a acreditación, calidad, evaluación, etc. supone costes añadidos cuya utilidad hay que sopesar.
Libertad clínica
Desde el ámbito regulatorio nada parece afectar el statu quo al respecto. Un rasgo intrínseco de la autogestión es el dejar a juicio de los facultativos las decisiones sobre el mejor modo de obtener los resulta dos pretendidos. Con todo, y pese a la abs tención del financiador al respecto, en el interior de los centros se dan las condiciones para que pueden desarrollarse intentos de normalización de la práctica profesional al estilo de las organizaciones de "managed care" (protocolización, revisiones de utilización,...). Las empresas o asociaciones profesionales tendrán un claro interés en "normalizar" los procesos, reducir la variabilidad en sus prácticas y evitar la utilización inadecuada de sus recursos.
Incentivos presentes
En principio los incentivos presentes responden a lo señalado en la introducción: capacidad de organizar la asistencia según los propios criterios, mayor autonomía en las decisiones relativas a la atención de pacientes, incluyendo a qué centros remitirlos o qué número y tipo de profesionales se requieren para atender las necesidades de la población, junto a la posibilidad de hacer depender las ganancias económicas de las propias decisiones.
El modo en que cada una de estas motivaciones se pueda desarrollar dependerá del marco jurídico finalmente aceptado. Así, algunas propuestas pretenden limitar la capacidad de transformación de beneficios empresariales en rentas personales con lo que a partir de ciertos niveles las ganancias sólo podrían destinarse a reinversión en la institución. Tal limitación tiene el riesgo de aparición de formas de retribución en especies (coche del centro para los avisos, ...), por lo que aunque todo con trato es por definición incompleto, parece conveniente establecer claramente las restricciones a la maximización de beneficios.
Dedicación
Al igual que la jornada de trabajo o los horarios, el tipo de dedicación exigible no se establece, formando parte de las decisiones a adoptar por los médicos promotores. A priori no parece que una empresa distinta a la pública esté dispuesta a que sus trabajadores controlen su producción y sean su propia competencia. Con todo, no se ha considerado necesaria la adopción de dis posiciones normativas al respecto ya que son regulables contractualmente en el seno de las sociedades concertadas.
Expectativas de usuarios
Siendo el objetivo último de cualquier servicio los usuarios del mismo, resulta imprescindible establecer en qué modo una disposición diferente responde a las expectativas de éstos.
Relación médico-paciente
Se afirma que bajo este modelo se facilita la relación médico paciente, al depender el primero de las elecciones del segundo para la viabilidad de su práctica profesional. Se asume que en este esquema el médico tiene interés en dar respuesta a las expectativas de sus clientes, sus demandas de información y su percepción de una atención acorde con sus preferencias.
Si los usuarios están descontentos con el médico cambiarán de proveedor, lo que a partir de un cierto volumen puede expulsar del negocio a quienes no respondan adecuada mente.
La objeción más usual que se plantea es la desconfianza que los usuarios pueden sentir hacia sus médicos al saber que las rentas de estos dependen básicamente de los ahorros que obtengan de la prestación de asistencia. Es decir, la potencial pérdida de confianza que se presentaría al plantear se conflictos de intereses entre los incentivos actuantes sobre los médicos y los servicios prestados a los pacientes en términos de su volumen (número) y precio (costes).
Suele argtüirse que los usuarios desarrollarán prevenciones frente a las motivaciones de los facultativos cuando éstos no les indiquen los servicios que esperan recibir, deteriorándose la relación médico-paciente. Tal razonamiento parece asumir que sólo las motivaciones económicas pueden afectar la conducta de los médicos, obvian do la influencia que también tienen los valores de la profesión, las diferentes utili dades de aquéllos -en términos de reducción de cargas de trabajo, seguridad, pres tigio-, o las motivaciones espurias, así como el hecho de que cualquier sistema de financiación -incluyendo el actual- supone incentivos en algún sentido.
Receptividad a las demandas de los usuarios
Las consideraciones sobre la mayor o menor receptividad a las demandas del paciente que este sistema propicia, están estrechamente ligada a lo tratado en el apartado anterior. No parece arriesgado prever que los médicos tengan motivos para mostrar una mayor disponibilidad a atender las dudas y consultas de los pacientes, sobre todo en los casos en que esta actuación además de incrementar la satisfacción de los usuarios pueda traducir se en evitar consumo innecesario de servicios.
Bajo las premisas consideradas, y por tanto siempre que no se trate de "clientelas cautivas" -aquéllas que no pueden cambiar de proveedor por no existir alternativas existen incentivos para atender las preferencias de los pacientes. No obstante hay que considerar que dada la asimetría informativa, -el mayor conocimiento que sobre la enfermedad tiene el médico - los proveedores pueden tener interés en satisfacer aquellas demandas de menor coste, pudiéndose optar por un incremento de las actividades más aparentes y los aspectos de "atención al cliente" en detrimento de actividades estrictamente técnicas (clínicas) de mayor valor sanitario pero menos valoradas o menos conocidas por los usuarios.
Acceso
En un modelo cuya viabilidad viene determinada por la satisfacción de los usuarios y su percepción de recibir los servicios que valoran, resulta verosímil esperar una mayor preocupación por atender a sus conveniencias en cuanto a modos de cita, horarios, flexibilidad ante sus peculiaridades, etc. Por el contrario no parece razonable esperar ver centros que sólo atienden en horario de mañana o tarde, u otras expresiones de la anteposición de los intereses de los proveedores a los de sus clientes.
Entorno y servicios auxiliares
Con frecuencia se oye a los profesionales atribuir buena parte del posible descontento de sus pacientes a la inadecuación de los servicios administrativos, la incomodidad de las esperas, y demás aspectos periféricos al "núcleo duro" de la asistencia: la consulta. Igualmente se escuchan sencillas medidas que permitirían la reducción de estos problemas si no se interpusieran los corsés burocráticos propios de la administración pública. A la vista de ello, cuando los propios médicos pueden organizar estos servicios según sus preferencias y asumiendo sus consecuencias, se espera una mejora en los aspectos de trato y atención en recepción, confort de los espacios comunes, minimización de tiempos de espera,..
Preservación de los principios del NMAP
Una cuestión básica a dilucidar es si la extensión de la "autogestión" es compatible con los principios rectores del modelo de atención primaria. Dado que la asistencia que se subcontrata es la atención integral del primer nivel asistencial de una pobla ción prestada por equipos multidisciplinares cuya composición se determina por los médicos (empresarios) en función de las necesidades de aquélla, las dimensiones a valorar en primera instancia son su calidad, accesibilidad, longitudinalidad y universalidad, entendida tanto como capacidad de generalización como de evicción de la selección y exclusión de los pacientes que representen los peores riesgos.
Universalidad
En principio el único obstáculo insalvable para la extensión de esta alternativa es el carácter voluntario de su implantación. Mientras grupos de médicos con "derechos de propiedad" sobre algunas plazas no deseen constituirse bajo el esquema de "autogestión", las poblaciones que atienden pueden verse excluidas de los hipotéticos beneficios que el modelo aporte.
No se aprecian otras limitaciones de carácter intrínseco mas allá del hecho de que la competencia que se promueve -la capacidad de los usuarios descontentos de "votar con los pies" cambiando de proveedor- no puede darse en las zonas cuyas características demográficas hacen inviable la implantación de más de un proveedor, lo que se conoce como "monopolios naturales".
Una vez garantizada la equidad en el acceso a todos los proveedores que actúan en el área, el paso de la situación actual a otra de las características señaladas no tie ne porque afectar al pretendido carácter universal de la asistencia sanitaria financia da con recursos públicos.
Accesibilidad (equidad de acceso)
Conviene tener en cuenta que aunque se garantice la libertad de "afiliación" de todos los usuarios al centro de su elección, prohibiéndose rechazar pacientes, esto no significa automáticamente una distribución equitativa de las diferentes cargas que suponen. Dados los incentivos presentes para evitar los casos que potencialmente consumen mas recursos, un diseño de esta especie permite la interposición de barreras de acceso a las clientelas no deseadas. Estas barreras pueden adoptar la forma de demoras superiores en atenciones, renuencia a ciertos tipos de visita, menor condescendencia hacia sus demandas, desplaza mientos de la prescripción hacia prestaciones no financiadas,... Como cualquier médico conoce todo ello es factible sin poner en riesgo el núcleo duro asistencial, y obvian do cualquier mecanismo verosímil de inspección y control.
No selección de riesgos
La selección de riesgos, el dirigirse específicamente a aquellos grupos de población cuyos consumos son inferiores a los ingresos que generan, no sólo se consigue por la vía de excluir a los no deseados. Igualmente es posible emitir "señales" que atraigan a los grupos de población que suponen menores costes, poniendo énfasis en la oferta de los servicios específicos que mas valoran los colectivos a los que se oriente el interés, consideradas sus características de edad, educación, etc.
Por lo tanto hay que valorar la conveniencia de una clara determinación de la cartera de servicios ofertados, tanto en lo que seria el paquete "básico" -obligatorio para todos los centros - como las asistencias opciona les financiables con cargo a presupuestos públicos.
Longitudinalidad
La dimensión de longitudinalidad, la continuidad asistencial, es viable aunque no imprescindible en los esquemas actualmente en ensayo (capitativos y con obligatoriedad de plantilla mayoritariamente "titular" de plaza)
Si
se relajan las condiciones y se permite a los proveedores concertados
la contratación flexible de una parte importante de los médicos
efectivamente prestadores de atención esto puede variar. Con un
mercado laboral con excedentes de sanitarios y con facilidades para
el empleo temporal, una alta rotación de médicos subcontratados
puede llevar a que la continuidad asistencial dependa básicamente
de la calidad de los registros clínicos, resin tiéndose
el factor humano del encuentro médico-paciente.
El diseño
definitivo de opciones de este tipo debería clarificar las
condiciones exigibles para la contratación de los prestadores
efectivos de asistencia, además de establecer definiciones
claras y coherentes de los registros exigibles+
Modos de financiación
Las experiencias de "autogestión" se basan en capitación parcial, ya que se ha desechado el pago por acto por los incentivos inflacionarios que incorpora. El financiador calcula los costes que le supone la Atención Primaria (per capita) de una población determinada, y ofrece a los médicos del Área o Zona Básica que opten por este modelo trasferirles dicha cantidad por cada paciente incluido en el "cupo", de la empresa profesional o una parte de la misma, según los términos del concierto. En el contrato se pueden considerar algunas restricciones, como el detraer de la cantidad a pagar a la empresa concertada una suma en concepto de "alquiler de instalaciones" si estos desempeñan su actividad en un Centro de Salud de titularidad pública.
En las experiencias en curso la capitación es parcial porque el capitulo de farmacia ha estado provisionalmente excluido del contrato. Este año (1999) es el primero en que se incorpora efectivamente al presupuesto de los centros. Hasta ahora estos prescribían y el financiador se hacia cargo de la factura farmacéutica, asumiendo las desviaciones al alza o la baja, sin repercutirles los gastos incurridos. Esto desvirtúa la validez de los experimentos ya que sólo incorpora una fracción insuficiente del gasto en Atención Primaria, lo que impide generalizar
resultados
y permitía desplazar costes des de las partidas imputables
a la sociedad concesionaria (trabajo profesional, tiempo de dedicación,
desarrollo asistencial) hacia las retenidas por el financiador (mas
medicación).
Mientras no se gestiona efectivamente el gasto farmacéutico las mejoras en eficiencia han de derivarse de una mejor utilización de exploraciones diagnosticas, consultas y derivaciones y de una combinación mas eficiente de los factores de producción (sustitución de tiempo médico por tiempo de enfermería, evitar visitas mediante consultas telefónicas,...). También por la vía del logro de mejores precios por parte de los laboratorios, centros de radiodiagnóstico y especialistas a los que los Médicos de Familia solicitan estas consultas.
Relación con otros niveles asistenciales
Aunque ya ha sido comentada en otros epígrafes, dada la importancia que tiene la relación entre niveles asistenciales, merece un comentario aparte. Se ha señalado que los contratos suscritos establecen - con diferentes grados y algunas limitaciones - la capacidad de la atención primaria de dirigir los flujos de pacientes hacia las instituciones de nivel especializado que mejor se consideren. En la medida en que estos centros sean sensibles a las repercusiones de una mayor o menor demanda de sus servicios, es previsible una mejora de su disposición hacia las solicitudes de la AP, así como de la comunicación entre niveles. En el limite de esta opción se encuentran los contratos de los GPs fundholders británicos, que detentan el presupuesto asistencial total y lo asignan a los centros que conside ran que responden mejor a sus expectativas. Como principio general, cualquier incremento en la capacidad de la AP para decidir los hospitales a los que dirigir sus pacientes -siempre que vaya acompañada de repercusiones para aquéllos - redundará en un reequilibrio de las relaciones primaria-especializada. La realidad valenciana sólo cuenta con múltiples proveedores de asistencia especializada en las áreas metropolitanas, lo que debe ser considerado a la hora de plantear la extensión de estas experiencias.
Cautelas a considerar
Aunque existen algunas indicaciones claras para las asociaciones de profesionales en sanidad (Ortún y Gervas, 1996), su eventual potenciación requiere de una serie de cautelas:
Experiencias en curso. Estado actual
En la actualidad la experiencia real de este modelo se limita a unos escasos ensa yos piloto en Cataluña, y aun éstos ni siquiera alcanzan a funcionar completamente. Hasta 1999 no se ha comenzado a transferir a los centros constituidos bajo este diseño el presupuesto de la prestación farmacéutica. Por tanto, hasta ahora las reducciones o incrementos en el gasto que supone la prescripción no están afectado su cuenta de resultados.
Será necesario esperar al análisis del funcionamiento efectivo de estos centros para poder valorar el grado de acierto de las predicciones sobre su funcionamiento.
Se corre el riesgo de validar un modelo por el mero hecho de haberlo ensayado, aunque no se hayan evaluado sus resultados, al menos en las dimensiones menos predecibIes o cuyas consecuencias pueden resultar peores.
Finalmente señalar que aunque hemos intentado remitirnos a la experiencia realmente existente, persisten demasiadas indefiniciones en estos acuerdos contractuales. Su extensión exigiría un claro establecimiento previo de las "reglas del juego". Las opciones pueden ir desde la práctica abstención de cualquier tipo de precondición, hasta el estrangulamiento de las posibilidades de obtención de combinaciones de recursos eficientes, pero deben estar claramente establecidas desde el inicio.
Bibliografía
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