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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Monografía. Gestión de Atención Primaria

Formas de dirección por objetivos y contratos-programa

R. Meneu, E. Bernal, F. Pradas, S. Peiró, M. Ridao
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

Introducción

Hoy en día no es imaginable una empresa de envergadura en la que de un modo u otro no se lleve a cabo una gestión digna de tal nombre. Resulta imprescindible realizar tareas de dirección distintas de la mera "administración", cuya obsolescencia está unánimemente declarada.

El dispositivo sanitario de la Generalitat Valenciana es la primera empresa de la Comunidad Autónoma en cuanto a número de trabajadores. Una empresa de estas características presenta algunas particularidades en lo relativo a sus niveles de gestión, ya que se trata de lo que Mintzberg 11985) definió como una "burocracia profesional": una organización en la que la especificidad de las tareas de sus trabajadores concede a éstos un enorme poder de control sobre su actuación. Esta es una de las razones que han llevado en los últimos años a definir tres niveles de gestión pública (Ortún 1996):

Macrogestión: Se refiere a la intervención de la Administración para corregir los fallos del mercado en sanidad a través de su financiación, establecimiento de priorida des y/o la gestión de los servicios sanitarios de titularidad pública. Corresponde, principalmente a la actuación de los Ministerios y Consejerias de Salud.

Mesogestión: Es el nivel con el que normalmente se identifican las tareas directivas, de "coordinación y motivación de las personas para conseguir los objetivos de la organización". Se encarna en las Gerencias de Área, las Direcciones de Instituciones Sanitarias, etc.

Microgestión: Debido a que los médicos en su actividad diaria asignan el 70% de los recursos, el grueso de la gestión sanitaria se realiza efectivamente a este nivel: consultas médicas, coordinación de EAPs, jefaturas de servicios hospitalarios, etc.. Los "microgestores" ordenan y coordinan el trabajo de otros profesionales y servicios, como por ejemplo, el trabajo de enfermería, la realiza ción de exploraciones y pruebas diagnósti cas,...

En entornos donde la capacidad de decisión de los profesionales es tan elevada, las formas de Dirección Por Objet¡vos (DPO) resultan especialmente adecuadas al establecerse éstos de modo bidireccional, de abajo a arriba y de arriba a abajo. Este trabajo presenta en su primera parte una caracterización de la DPO, mostrando en la segunda el análisis de alguna de las experiencias de DPO en sanidad llevadas a cabo en nuestro pais.

Dirección por objetivos (D.P.O.)

Entre las diferentes formas de gestión, la modalidad más conocida es la Dirección por objetivos o DPO. Durante casi medio siglo este modelo de sencilla conceptualización ha sido ampliamente utilizado en todos los ámbitos organizativos.

Aunque la transparencia de su construcción haría creer que de modo más o menos formalizado, ha formado parte desde siempre del acervo común de la administración, su - invención" no se llevo a cabo hasta 1954 por el conocido gurú del management P. Drucker, apoyándose fundamentalmente en la cibernética o ciencia del control de sistemas.

La DPO es una técnica que hace posible una medición precisa de la contribución ofrecida por los dist¡ntos elementos de la organización para la consecución de los objetivos de ésta, y por tanto la cuantificación de lo que cada unidad e individuo ofrece para el logro de los objetivos de la institución.

La aportación de Drucker consistió en entender que una medición precisa sólo es posible cuando se determinan cuidadosamente los objetivos globales y los parciales y se formulan de modo explícito y claro.

Por tanto, en su expresión más simplificada, la DPO consiste en la identificación clara de los objetivos a conseguir y la med¡ción de los resultados concretos para su comparación con los objetivos prefijados.

Dada la utilidad de la DPO para el control eficaz del rendimiento, originalmente sólo se apreció su interés para la valoración y desarrollo de directivos, si bien su alcance va más allá, siendo como mínimo una eficaz técnica de planificación y control.

Características de la D.P.O.

Entendido que la determinación del sistema de objetivos es el elemento central de la DPO, conviene señalar inicialmente una serie de criterios o guías para orientar el establecimiento de objetivos.

• estar vinculados con los objetivos más amplios de la organización a la que la unidad o centro pertenece.
• Otro aspecto importante es que la definición de objetivos tenga flexibilidad, lo que permita su revisión periódica, y su redefinición ante cambios en el entorno.
• Finalmente, la participación en el establecimiento de objetivos es un elemento esencial del método y su principal cualidad motivadora. La pauta básica de fijación de objetivos debe iniciarse de abajo hacia arriba, aunque debe ser bidireccional, ascendente y descendente, para que se produzcan las interacciones adecua das.

Así, los objetivos estratégicos y de políticas generales se fijan por el nivel político de las Administraciones, estableciéndose por la unidad coordinadora el marco organizativo y presupuestario (macrogestión:Ministerio, Conselleria). Con esas restricciones como marco, los directivos sanitarios (mesogestión: direcciones de Área) y los profesionales (microgestión: coordinadores, médicos de los EAP) fijan conjuntamente los objetivos anuales o a medio plazo, con lo que el proceso puede completarse.

El primer punto, y esencial, es que un objetivo debe referirse a los resultados (outputs) de las actividades que se desarrollen y no a los recursos empleados. Éstos se relacionaran con los objetivos y los resultados, pero el objetivo de un proceso no se refiere a lo que entra (input) sino a lo que sale (output) del mismo.

Además de esto, los objetivos han de

estar bien definidos y ser específicos y factibles.

ser medibles en lo posible, o que al menos puedan verificarse

tener fechas ciertas, si así lo exigen las actividades que se realizan

encuadrarse en los límites de respon sabilidad de la unidad o centro

englobar una parte importante de las actividades de esa unidad

 

En esta década, tanto en muchas de las CC.AA. con transferencias como en el Insalud Cestión Directa (1.-G.D.) ha existido un determinante movimiento hacia la búsqueda de modelos e instrumentos de gestión que, además de conseguir los niveles de salud y asistencia sanitaria adecuados a nuestro entorno, permitan le mejora de los niveles de eficiencia. Seguidamente analizaremos las grandes líneas de esta experiencia.

La experiencia en sanidad: de las D.P.O. a los contratos de gestión

El  esfuerzo en la introducción de mecanismos que promuevan una gestión eficiente en los sistemas sanitarios es uno de los rasgos más claramente apreciables durante los últimos tiempos. Las distintas actuaciones realizadas se orientan a superar la falta de disciplina financiera, con insuficiencia crónica del presupuesto, al desarrollo de nuevos sistemas de control y a la descentralización de responsabilida des. De ahí que se haya iniciado el desplazamiento hacia modelos de gestión que permitan equilibrar los recursos utilizados con los resultados obtenidos, permitiendo vincular la financiación con la actividad, tanto respecto a su volumen como a su casuística.

Recordando la sentencia anatómica según la cual "la ontogenia es una recapitulación sobre la filogenia", la experiencia española en cuanto a contratos públicos en sanidad reproduce, en un reducido plazo de tiempo, las líneas maestras del desarrollo seguido en las ultimas décadas en el resto del mundo. De este modo, el inicio del cambio puede datarse en el momento de la adopción de los primeros esquemas de DPO, que posteriormente irán derivando hacia formas de "contratos" más elaboradas, acordes con las tendencias del pujante "neocontractualismo".

Los adopción de los primeros "contratos-programa" fue emprendida por el Insalud a partir del R.D. 858/1992, que estableció dicha formula como instrumento vinculado a la planificación y regulación que permita medir la eficacia en la prestación de servicios y el control de los recursos utilizados.

Uno de los principales atractivos de los contratos-programa estriba en que facilitan la planificación sanitaria porque permiten diseñar la actividad de los Centros de acuerdo con objetivos previamente definidos siguiendo los Planes de Salud.

Las dudas más serias se plantean respecto a la capacidad de los incentivos que incorporan para promover las mejoras pretendidas.

Los contratos-programa iniciados por Insalud-CD como experiencia piloto para formalizar las relaciones entre el financiador/comprador público y sus centros asistenciales -también públicos-, pese a su progresivo perfeccionamiento constituyen una ficción legal que encubre una forma de DPO. La calificación de ficción legal se justifica porque ni se puede rescindir el contrato, ni se puede reclamar arbitral o judicialmente su cumplimiento (Martin 1996), características ambas consustanciales a los contratos. Con todo, pese a no ser en puridad "contratos", si no formas de DPO, han supuesto un ensayo a gran escala de mejora de la ef¡ciencia, así como una oportunidad para el entrenamiento en habilidades de negociación y cierto aprendizaje organizativo de autonomía de gestión. (Conzález López-Valcárcel 1995)
Los primeros contratos-programa fueron suscritos con los hospitales, diseñándose con posterioridad los propios de la AP, don de pretenden cubrir tres flancos: definir la cartera de servicios (conjunto de prestaciones de cada centro), fijar sus objetivos de actividad en cantidad y calidad y determinar una financiación cuya cuantía, por primera vez, se liga a la actividad.

Como en otras ocasiones, los primeros contratos-programa en AP eran excesivamente miméticos de los suscritos con los hospitales. Como veremos más adelante, su refinamiento posterior los ha ido aproximando más a lo que seria un "contrato de salud".

El horizonte de los contratos de gestión. No por la Comunidad Valenciana

La renuncia a art¡cular una definición de la producc¡ón de los EAPs que supuso el abandono de los incipientes desarrollos de una "cartera de serv¡cios", alejó a la sanidad valenciana de la línea emprendida por el resto de Serv¡c¡os de Salud. Por ello, se puede establecer una neta dist¡nción entre el conjunto del Sistema San¡tario Español (SSE), sometido a diferentes ensayos en el sentido indicado, y la Comunidad Valenciana, convertida inconscientemente en el "grupo control" de aquéllos.
Aunque las experiencias de DPO y con tratos de gestión adoptan formas distintas en Cataluña, Andalucía, el País Vasco o el INSALUD, se analiza la evolución de éste último, por tratarse del ejemplo más amplio y evaluado externamente.
Con la experiencia acumulada de los primeros años de experimentación contractual, y con la aprobación del plan estratégico cuatrienal a finales de 1997, INSALUD C.D emprende un salto cualitativo desde los contratos-programa basta unos nuevos contratos de gestión que han de articular las relaciones entre los compradores -las direcciones provinciales ID.PI- y los centros proveedores de servicios.
Por lo que respecto a la Atención Primaria, los rasgos de mayor interés de estas nuevas formas de gestión serian:

• Las D.P suscriben contratos de gestión (herederos de los contratos-programa) con los hospitales y con las gerencias de área de AP
• EI diseño "en cascada" del modelo de contratos obliga a suscribir "contratos funcionales" entre gerentes hospitalarios y servicios, y entre gerentes de áreas y Equipos de Atención Primaria.
• Los EAP podrán "comprar" servicios de atención especializada, aunque con restricciones importantes. Por una parte se limitan a las pruebas de diagnóstico, radiología y las consultas externas, y por otra, el hospital público del área conserva el poder de monopolio, aunque se prevé un cierto derecho de veto por parte de los EAP cuando las listas de espera sean excesivas y/o la calidad del proceso dudosa.
• Formalmente, se modifican de modo substancial las formas de financiación de los centros. Los criterios presupuestarios fundamentales para los contratos funcionales con los EAP son la capitación corregida por pirámides de población, dispersión geográfica y el grado de desarrollo de la cartera de servicios y de cumplimiento de objetivos. En algunos programas considerados básicos -como las vacunaciones o la atención domiciliaria- no se permiten variaciones entre áreas ni entre zonas de salud. Se fijan también presupuestos indicativos para el gasto de farmacia, el grueso del consumo de recursos en AP El Plan establece la modulación de los recursos financieros según ciertos indicadores de calidad de la prestación.
• Finalmente el plan estratégico promueve la transformación jurídica de los centros hacia las nuevas figuras organizativas contempladas en la Ley 15/1997.

Queda por tratar el aspecto más novedoso, ya que el plan establece que los excedentes que generen los EAP reviertan en el propio centro, haciendo un especial hincapié en los incentivos al personal mediante cambios en las estructuras retributivas.Estos aspectos de política de incentivación y retribuciones se tratan monográficamente en la publicación sobre "Sistemas de incentivos"-

Problemas y limitaciones

Las diferentes formas de contratación entre el financiador y los centros asistencia les, pese a suponer un avance importante en la racionalización del dispositivo sanitario, no están exentas de problemas. Entre las debilidades de las experiencias de con tratos-programa llevadas a cabo destaca, en primer lugar la ya comentada sospecha sobre la capacidad de los incentivos aplicados para estimular el cambio pretendido.

Además de esta limitación señalaremos, para los contratos-programa, ya que los contratos de gestión aun no han podido ser evaluados, tres contradicciones que pueden amenazar el funcionamiento de estos instrumentos de gestión:

1. Se iniciaron como una planificación de compartimentos estancos, con una radical segregación de facto entre los niveles asistenciales, existiendo contratos programa independientes y sin relación para Atención Primaria y Asistencia Especializada. Así, el paciente atendido longitudinalmente en su EAP, se transforma en un "caso" cuando accede al hospital. De este modo los contratos-programa consolidaban la tradicional falta de coordinación entre niveles. La protocolización existente en cada uno de ellos, sólo excepcionalmente genera protocolos mixtos AP-Especializada, con lo que los incentivos implícitos actuarían para que cada nivel derivase al otro el mayor numero de cargas posibles, una vez cumplidos los objetivos pactados.

   En palabra de Beatriz González López Valcarcel, quien más ha estudiado la evolución y funcionamiento de esto contratos, tanto en territorio Insalud como en sus formas autonómicas, "la limitación más grave de los contratos-programa que tampoco resuelven las nuevas categorías de "gestión por contrato", y por tanto su mayor reto, es conseguir un enlace efectivo entre planificación y gestión, lo que requiere una mayor integración entre niveles asistenciales. Si la alternativa de traspasar el poder de compra a Atención Primaria con una financiación per capita corregida por necesidad y riesgo y con el encargo de conseguir la mejor atención sanitaria posible para la población asignada con los recursos disponibles estó todavía lejos de ser factible en la mayor parte de las zonas de Espaha, establecer nexos entre los contratos con AP y con hospitales, y promover la protocolización integrada de procesos clínicos es hoy una necesidad prioritaria en nuestro país." (González López-Valcárcel 1998).

2. Se puede apreciar una intromisión del planificador en las tareas gestoras. Debido a las limitaciones existentes en la autonomía de los centros, los objetivos fijados se vinculan excesivamente con los modos "posibles" de lograrlos. Esto no es consustancial a este tipo de diseños, pero ha sido advertido como una práctica excesivamente común en los contratos existentes, que cuestionaba parte de sus potenciales beneficios.
3. Finalmente, los objetivos de los contratos programa suscritos tenían un muy escaso sustento en bases epidemiológicas y en objetivos de salud. Este fenómeno resulta más patente en la Asistencia Especializada- con un mayor énfasis en los "productos intermedios", sin sentido por si mismos- que en la Atención Primaria, que aproxima más sus definiciones de objetivos (cobertura vacunal, programas de control de HTA o DM) a resultados o productos finales.

Referencias bibliográficas

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2. Drucker P. (1954) The practico of management. Harper & Brothers. New York (Hay múltiples traducciones españolas: La gerencia de empresas. Ed. Sudamericana. Buenos Aires 1978 (4ª edición).
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