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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Exploración del fondo de ojo

S. Miralles Gisher, V. Pedrera Carbonel
Centro de Salud de Sonta Pola

El fondo de ojo es la única localización dónde, in vivo pueden examinarse de forma incruenta peque nas arteriolas y vénulas. Estos vasos estan expuestos a las mismas enfermedades que el resto; por lo que refleja a las alteraciones que se están produciendo en el árbol vascular del organismo.

1. Técnicas de exploración

A. Oftalmoscopio

Hay dos tipos de oftalmoscopios. El indirecto y le directo.

El indirecto o binocular, es un aparato con una fuente luminosa que emite una luz que se refleja en el fondo del ojo y se reúne en una lente de condensación para formar la imagen de la retina. Presenta como desventajas: la imagen es invertida, es un instrumento caro y su manejo requiere largo entrena miento, por lo que no está indicado para Atención Primaria. Como ven tajas destacar que nos ofrecen visión estereoscópica y un campo de visión amplio.

El oftalmoscopio directo proyecta una luz a través de un prisma del oftalmoscopio al fondo del 0)0 del paciente, que se refleja en la retina y es recogida por el observador a través de un orificio.

B. Retinógrafo

La retinografía en una fotografía del fondo de ojo del paciente. Esto permite conocer la evolución en el tiempo de las lesiones detectadas.

Actualmente se están utilizando retinógrafos no midriáticos. El protocolo propuesto para la retinogra fía consiste en el caso de disponer de una cámara de 450 a 500 en fotografiar dos campos retinianos. En el caso de que se trate de una cámara de 300, se deben ser 4 los campos retinianos que se fotografían.

C. Angiografía fluoresceínica (AGF)

La angiografía fluoresceinica (AGF), es una técnica consistente en inyectar en una vena del antebrazo un contraste fluoresceína sódica), y ver y fotografiar, mediante un dis positivo adecuado, la fluoresceína que produce el contraste a su paso por los vasos del ojo. El angiógrafo es un retinógrafo convencional para la fotografía del fondo del ojo, pero va dotado además con filtros especiales y un motor de arrastre automático de la película. El punto fundamental para interpretar las angiografías es la existencia en el fondo de ojo de barreras fisiológicas que impiden, en condiciones normales, la difusión de la fluoresceína. Existen dos barreras: una barrera externa, situada a nivel del epitelio pigmentario, que impide la difusión del colorante desde la coroides hacia la retina, y una barrera inter na, constituida por el endotelio vas cular retiniano, que no deja pasar la fluoresceína a su través; esto permi te diferenciar el vaso normal del patológico o del neovaso, ya que éste último presenta su permeabili dad alterada, caracterizándose por el paso de colorante desde el espacio intravascular al extravascular.

También permite distinguir áreas de defecto de llenado vascular por oclusiones o áreas de difusión o escape de colorante por alteraciones de una pared vascular defectuosa.

2. Anatomía

En la retina se distinguen histológicamente, de dentro a fuera, diez capas que podemos dividir en dos grupos según estén vascularizadas o no.

2.1. Mitad interna vascular

1. Membrana limitante interna, por delante de ella se acumulan las hemorragias prerretinianas o retrohialoideas.

2. Capa de fibras nerviosas, dónde suelen depositarse las hemorragias en llama.

3. Capa de células ganglionares.

4. Capa plexiforme interna.

5. Capa nuclear o granulosa interna, dónde están los núcleos de las células bipolares.

2.2. Mitad externa avascular

6. Capa plexiforme externa, es el principal espacio intersticial de la retina, dónde se acumulan los edemas crónicos, las hemorragias redondeadas, puntiformes, y los exudados duros.

7. Capa nuclear o granulosa externa, dónde están los núcleos de los fotorreceptores.

8. Membrana limitante externa.

9. Capa de conos y bastones. 

10. Epitelio pigmentario, que es la barrera externa que impide la difusión de colorante desde la coroides, que es la capa que se encuentra a continuación. La región más importante de la retina que presenta unas particulasridades histológicas y funcionales que la diferencian del resto es la mácula, lugar dónde reside la máxima capacidad de agudeza visual. Histológicamente se consideran tres zonas:. Mácula, fóvea y loveola, que equivalen desde el punto de vista clínico u oftalmoscópico a polo posterior, mácula y fóvea respectivamente. A partir de ahora utilizaremos los términos clínicos. EI polo posterior se extiende entre las dos arcadas vasculares temporales, mide 5-6 milímetros y se corresponde con los 150 centrales de visión.La mácula corresponde a la concavidad central de la retina de 1.5 milímetros (1.500 micras), equivalente a los 50 centrales del campo visual. Oltalmoscópicamente suele estar rodeada por un reflejo en anilo que suele marcar el inicio de la depresión retiniana.La fóvea corresponde a las 330 micras centrales y se corresponde con 1.50 centrales del campo visual. Suele existir oftalmoscópicamente un reflejo luminoso debido a que es el fondo de la depresión y actúa como un espejo cóncavo reflejando la luz. Esta región es avascular pues los capilares retinianos se detienen un poco antes de llegar a la fóvea, a 500 micras del centro de la misma, formando un círculo anastomótico capilar perifoveal.

3. Componentes del oftalmoscopio

Puede estar alimentado por corriente eléctrica o baterías propias.

TÉCNICA	DESCRIPCIÓN
Oftalmoscopia directa	Es el método habitualmente empleado para el cribado. Debe realizarse con el paciente en dilatación pupilar. Actualmente es un medio al alcance del médico de familia.
Oftalmoscopia indirecta	Visión en forma de imagen invertida a traves de lantes. Permite una visión completa de la retina, aunque requiere experiencia en su manejo por ser una técnica compleja.
Retinografía	Fotografías del fondo del ojo. Permiten la interpretación por varios profesionales. Recientemente se ha comercializado cámaras que realizan las retinografías sin dilatar la pupila (non midiatric fundus cámara). El oftalmólogo sólo revisa las fotografías. Por su sencillez pueden ser manipuladaspor personal de enfermeria o auxiliar. Se han utilizado en paises como Gran Bretaña, incluso en unidades móviles, con resultados excelentes. Tienen el inconveniente de su elevado precio.
Angografía con fluoresceína	Retinografía tras la admisión de contraste endovenoso (fluoresceína). Permite obtener imágenes excelentes del árbol vascular. Es obligada su realización antes de la fotocoagulación para delimitar con mayor exactitud las lesiones.

• Reostato que permite graduar la intensidad de luz
• Interposición de lentes esféricas desde 25 hasta +40
• Filtro verde: destaca vasos y fibras nerviosas peripapilares
• Estrella como punto de fijación
• Diafragmas que permiten dismi nuir el circulo de luz para exami nar pupilas menos dilatadas
• Luz azul que permite ver lesiones corneales tras teñirlas con fluoresceína

4. Técnica de dilatación pupilar

La dilatación de la pupila ha sido durante mucho tiempo evitada por los médicos de Atención Primaria por el miedo a provocar un ataque de glaucoma agudo y por la disminución de la visión que se producía en los pacientes. Hoy en día tras la introducción de drogas que provocan un menor efecto sobre la acomodación y una buena midriasis pupilar rápida y reversible en breve espacio de tiempo el riesgo se minimiza, por lo que se puede aconsejar el uso rutinario de la midriasis farmacológica para realizar la oftalmoscopia.

La técnica consiste la instilación de 1 gota de midriático (Tropicami da al 1%) en el fondo de saco con juntival inferior, que se puede repe tira los lO o 15 minutos si la midriasis es insuficiente todavía.
Las precauciones que se deben tener en cuenta antes de dilatar la pupila son:

1. pacientes que requieren revisión de reflejos pupilares para valoración neurológica o ante traumatismos craneoencefálicos
2. enfermos con antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho sin indotomia profiláctica. No existe ninguna contraindicación frente al glaucoma crónico de ángulo abierto (el más frecuente). En cualquier caso, debido a los efectos pasajeros de la tropicamida tampoco existe un riesgo que suponga un freno a la dilatación pupilar. Es recomendable disponer de pilocarpina al 2% por si se presentaran signos o sínto mas clínicos glaucoma yatrogénico (hiperemia ocular, dolér ocular, hipertensión ocular).

4.1 .- Colirios midriáticos disponibles

Dos grandes grupos farmacológicos: antimuscarínicos y simpaticomiméticos.

Efectos farmacológicos:

Los antimuscarínicos interrumpen la actividad del parasimpático ocular y por tanto paralizan el esfínter pupilar acompañándose además de efecto ciclopléjico o parálisis del músculo ciliar de la acomodación que condiciona una disminución de la agudeza visual sobretodo de cerca. Los más utilizados son Tropicamida, Ciclopléjico, Homatropina y Atropina (que nunca debe ser usado como midriático para la exploración del fondo de ojo)

Los simpaticomiméticos activan el músculo dilatador del iris y no tienen efecto ciclopléjico. El más utilizado es la Fenilefrina.

Como podemos observar en el Cuadro 1, el fármaco ideal para dilatar la pupila es la Tropicamida* al 1% por producir una más rápida dilatación, una menor duración de sus efectos, apenas tener efecto ciclopléjico y no tener efectos secundarios.

5. Técnica del examen

• Se precisa de habitación oscura que facilita la midriasis.
• Hacer fijar la mirada a un punto de referencia hacia arriba y al fondo. Por ejemplo la línea que une la pared de enfrente con el techo.
• Coger el oftalmoscopio realizan do la exploración del ojo derecho con nuestro ojo derecho y el ojo izquierdo con nuestro ojo izquierdo.
• Se observa a 15cm el reflejo rojo del fondo de ojo y nos acercamos a dos o tres centímetros.
• Enfocamos con la rueda lateral del cabezal del oftalmoscopio de tal forma que si el paciente y el médico son emétropes el enloque se realiza con 0 dioptrías y si no es así se debe interponer una lente girando la rueda lateral del cabezal hasta enfocar la retina, que coincidirá con la suma de las dioptrías del médico y del paciente.
• Si se producen reflejos que estorban la visión del fondo, se pueden evitar inclinando el oftalmoscopio para que no coincidan la dirección del rayo luminoso y el eje visual del médico.

FARMACO	EFCTO MAXIMO	DURACION
Tropicamida 1%	30 minutos	4-6 horas
Ciclopléjico 0.5% ó 1%	45 minutos	24 horas
Homatropina 15 ó 2%	45 minutos	24-48 horas
Atropina 0.5% ó 1%	40 minutos	7 dias
Fenilefrina 10%	60 minutos	5-7 horas

Cuadro 1: Colirios midriáticos disponibles

6. Orden de visualización

Se debe iniciar la observación por la papila. Para ello, una vez enfocada la retina y visualizado un vaso, se sigue este en dirección proximal hasta que se localiza la papila y se valorarán sus limites, tamaño,forma, color y excavación. En condiciones normales el diámetro de la papila es de 1.5 mm, su forma es generalmente ovalada en dirección vertical, los límites deben ser nítidos, su color es rosa pálida y la excavación fisiológica con respecto a su diámetro total es de 3/10 no debiendo sobrepasar en ningún caso los 6/10.

Una vez valorada la papila seguiremos con el estudio de los vasos para ello se siguen los vasos desde su emergencia en la papila. Se exploran sistemáticamente las arcadas vasculares principales (arterias y venas nasales y temporales superiores e inferiores). Las arterias son de un color anaranjado, mientras que las venas son más rojas. La relación normal del calibre entre la arteria y la vena es de 2/3. El cruce entre la arteria y la vena se encuen tra envuelto por una capa adventicia común que a veces aparece engrosada pudiendo ocultar la vena subyacente a la arteria (signos de cruce).

Posteriormente se sigue el recorrido de los vasos hasta la zona más periférica o ecuatorial del globo ocular. A continuación se visualiza el parénquima retiniano entre las arcadas vasculares. Como último paso se explora la mácula ya que produce gran fotofobia; para localizarla se suele indicar al paciente que mire hacia la luz o estrella de fijación o bien si no colabora este, se buscará en dirección temporal a la papila aproximadamente a dos diámetros de disco de esta última.
La presencia de opacidades en medios oculares: córnea, cristalino y vítreo pueden dificultar o llegar a impedir la exploración.

7. Unidades de medida de las lesiones. Localización

El diámetro del disco óptico o papila es de 1,5 mm (1.500*) y sirve como parámetro de medida de extensión o localización de las lesiones.Cuando nos encontremos frente a entre el extremo de una lesión y la base de la retina adyacente corresponden a 1 mm de profundidad. El campo de visión del oftalmoscopio es bastante pequeño, correspondiendo aproximadamente a 2 o tres diámetros de papila, lo que equivale a una circunferencia de unos 5 mm de diámetro. La imagen que estamos observando a través del oftalmoscopio es 15 veces mayor que su tamaño real.

La localización de las lesiones las relacionamos con la proximidad a una de las cuatro arterias y venas principales de la retina. Así pues, hablamos de lesiones localizadas a nivel de arcada vascular temporal superior, nasal inferior y así sucesivamente. En la periferia dividimos la retina como si se tratara de la esfera de un reloj (p. ej. hemorragia localizada en periferia retiniana en meridiano de las 5 horas).

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