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Cefalea crónica y abusos de analgésicos
Victor Pedrera Carbonell
C. S. Santa Pola (Alicante)
1. Consumo de analgésicos
Los analgésicos son el grupo de fármacos que más se consume por parte de la población general y más concretamente entre las personas que presentan cefalea, tanto con prescripción facultativa como sin ella. Varios estudios epidemiológicos desarrollados en el ámbito de la Atención Primaria revelan que entre un 45% y un 95% de las personas que toman analgésicos lo hacen sin prescripción o al menos no prescritos por su medico en el momento en el que lo toman. Si nos referimos concretamente a las personas que los consumen por cefalea, el porcentaje de automedicación es aún mayor, oscilando los diferentes estudios entre el 75% y 95% de los sujetos.
Cuando analizamos el consumo de analgésicos por grupos, observa mos grandes diferencias según las series, lo que probablemente sea debido a las enormes diferencias que hay para el acceso a determina dos fármacos sin necesidad de prescripción médica en cada país. En España, los fármacos más utilizados para la cefalea son, como cabria esperar y probablemente por este orden; el paracetamol, los derivados ergóticos, AAS, cafeína y sus derivados, metamizol y las benzodiacepinas.
En cuanto a las presentaciones, prácticamente el 100% de los fármacos se utilizan por vía oral, utilizándose más de un tercio de las veces presentaciones que combinan un analgésico con un sedante, un tran quilizante o relajante muscular, ocupando el primer lugar en el 'ranking" de consumo las combinaciones de paracetamol con codeína. Además de la elevada prevalencia del uso de fármacos combinados, otro estudio revela que el 36% de los pacientes suelen usar a la misma vez, dos o más presentaciones diferentes en el mismo episodio de dolor.
Cuando lo analizamos por sexos, el consumo abusivo de analgésicos por parte de la población general y más en concreto en los pacientes que presentan cefalea; está mucho más extendido entre las mujeres que entre los hombres, con una ratio del 7:1; oscilando entre el 12 a 1 en los estudios que más diferencias encuentran y 5 a 1 entre los que menos. Se ha pensado que esta diferencia puede ser debida a la mayor prevalencia de cefalea entre las mujeres, estas diferencias, como revelan los estudios de prevalencia, no sobrepasan una ratio de 3 ó como mucho un 4 a uno a favor de las mujeres, por lo tanto está claro que hay otros factores que están influyendo en el mayor consumo de analgésicos por parte de las mismas.
2. Cefalea crónica diaria
Cuando hablamos de cefalea crónica diaria, provocada o no por consumo de analgésicos, más que de una entidad aislada, nos referimos al proceso evolutivo final, al que llegan un grupo de cefaleas caracterizadas todas ellas por la presencia de cefalea diaria o casi diaria durante varios meses y que suelen coincidir con abuso o mala utilización de analgésicos por parte de los pacientes. Estos 4 tipos diferentes de cefalea tienen en común: el hecho de ser primarias, que suelen durar mucho tiempo (años), y la tendencia al consumo excesivo de analgésicos por parte del paciente es la norma. Nos estamos refiriendo a:
3. Definición de abuso de analgésicos y factores condicionantes
La OMS define el abuso de analgésicos como el consumo de los mismos independientemente de una necesidad médica o en cantidades innecesanas".
Para considerar que un paciente comete abuso en el consumo de analgésicos, se han establecido los siguientes criterios: si se toman analgésicos simples como la aspirina, paracetamol o sus equivalentes se debe tomar más de 1 gramo diario durante 5 o más días a la semana. Cuando se toman analgésicos combinados con codeína, barbitúricos o cafeína se considera uso abusivo la toma de más de 3 tabletas al día durante más de 3 días a la semana. Dentro de este grupo el fármaco que más se utiliza combina 500 mg de paracetamol con lo mg de codeína y 30 mg de cafeína. Cuando se utilizan analgésicos de acción central bastaría con que los consumiesen más de 3 veces a la semana. Finalmente cuando nos referimos a los ergóticos, se considera abusivo un consumo de 1mg oral o 0,5 mg parenteral durante más de 2 días a la semana.
En nuestro país los ergóticos más vendidos se dispensan en forma de cócteles que incluyen fármacos de los 4 grupos. Vemos pues que si nos ceñimos a estos criterios la prevalencia de abuso de analgésicos en pacientes migrañosos o que presentan cefalea de forma crónica o persistente debe ser preocupantemente elevada.
El consumo abusivo de analgésicos viene condicionado por tres grupos de factores.
El primer grupo de factores que vemos depende del propio médico prescriptor. El médico puede influir recetando sin ningún criterio fármacos analgésicos. Cuantas veces hemos dicho al paciente "cuando tenga dolor de cabeza no espere más y tome inmediatamente la medicación'' incitando de esta manera a un consumo que en muchos casos se hará de forma indiscriminada por parte del paciente. O bien cuando aún a pesar de prescribirlos correctamente no explicamos suficientemente al paciente cómo debe tomarlos.
El segundo grupo de factores son los que hemos llamado dependientes del propio paciente. El paciente migrañoso ante cualquier episodio de dolor de cabeza, teme que sea una crisis de migraña e intente yugularía lo antes posible tomando de forma precoz analgésicos. O bien que con el afán de que la cefalea no le interfiera en su actividad diaria, ante cualquier pequeño dolor inicie la toma de analgésicos. En fases más avanzadas el paciente puede desarrollar cuadros de dependencia que le obligan a seguir medicándose. Finalmente vemos que pacientes que interrumpen el consumo de analgésicos pueden desarrollar síndromes de deprivación en los que se presenta la cefalea como síntoma principal, incitándose así el consumo de nuevo de analgésicos.
Y el tercer grupo de factores que son los que llamamos dependientes del entorno del paciente que influye sobre este incitándole a tomar analgésicos. A veces un familiar es el primero que le ofrece el medicamento; otras copia lo que ve hacer a un familiar; o bien se deja seducir por los consejos que le brinda un actor desde la pantalla de televisión, gracias a los cuales podrá volver a ser activo y feliz librándose de los molestos e incapacitantes síntomas de la cefalea. Finalmente la facilidad con la que en nuestro entorno se pueden con seguir analgésicos sin prescripción influye sin duda en el consumo indiscriminado de los mismos. Como vemos, presentan un elevado riesgo de consumo abusivo de analgésicos todos los pacientes afectos de cefaleas primarias. Fundamentalmente cuando estos no siguen controles periódicos, presentan una alta tasa de automedicación, se asocian a trastornos mentales como cuadros de depresión o ansiedad crónica, o si pertenecen al sexo femenino.
4. Características de la cefalea por abuso de analgésicos
Todas ellas independientemente del tipo al que pertenezcan, presentan una clínica muy parecida. Se trata de una cefalea diaria de carácter opresivo y de intensidad moderada.
Los
síntomas que la suelen acompañar pueden ser asténia,
nauseas, inquietud, dificultad en la concentración, trastornos
en la conducta, depresión y neuroticismo. Es frecuente que los
pacientes se quejen de dificultad para iniciar y mantener el sueño.
También suele ser frecuente que despierten de madrugada con una
fuerte cefalea de rebote. Y lo característico de estos casos es
que la cefalea empeore a las pocas horas del consumo de analgésicos.
Para detectar
el uso abusivo de analgésicos es primordial preguntar a toda persona
con cefalea por el tipo y la cantidad de medicación que utiliza.
Debemos definir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia, cronicidad,
fenómeno de rebote y fracaso terapéutico. Finalmente también
es importante evaluar los síntomas de ansiedad y depresión
que puede presentar el paciente de forma concomitante.
5. Abordaje terapéutico
El abordaje terapéutico de estos pacientes es difícil y debe iniciarse lo antes posible. Se basa en primer lugar en informar correcta y detalladamente al paciente, ya que para conseguir el control de la enfermedad y la mejoría clínica la participación del este es prioritaria.
El factor más importante en el tratamiento es la suoresión de los analgésicos. El abuso de analgésicos hace a la cefalea refractaria al tratamiento y absolutamente ineficaces los tratamientos convencionales habituales. La supresión se aconseja a ser posible que se haga de forma brusca (exceptuando los barbitúricos y los tranquilizantes). Esta en muchos casos provoca un cuadro de cefalea de rebote severa acompañada de nauseas y vómitos.
Para prevenir su aparición la mayoría de los expertos aconsejan la utílización de antiinflamatorios no esteroideos, más concretamente el naproxeno o el ketoprofeno a dosis de 500 mg/8 horas el primero o de 50 mg/8 horas el segundo durante un periodo de tiempo no inferior a 15 días.
En la mayoría de pacientes que presentan cefaleas que persisten de manera episódica se recomienda la instauración de un tratamiento profiláctico con el fin de espaciar los brotes con amitriptilina a dosis que oscila entre los 25 y los 100 mg diarios en dosis única nocturna. Cuando nos encontramos ante una migraña, el tratamiento profiláctico con betabloqueantes o con antagonistas del calcio como flunarizina o nicardipina, puede ser eficaz en muchos casos.Y finalmente también se pueden obtener beneficios con otras medidas coadyuvantes no farmacológicas, como el entrenamiento antiestrés, psicoterapia, el apoyo familiar, el cese del tabaco y el consumo de cafeína, etc. De todas formas hasta en el 30% delos casos la cefalea se mantiene o recidiva. Podemos concluir, que las cefaleas primarias son enfermedades crónicas que requieren un seguimiento periódico. Es preciso educar a la población sobre el correcto uso de analgésicos. Un mejor uso de los fármacos evitará en muchos casos la aparición de cefalea crónica diaria. Y como última conclusión debemos desterrar de la terapéutica, las asociaciones a dosis bajas por resultar estas ineficaces y favorece doras del consumo abusivo de analgésicos.
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