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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Hemoptisis

J.L Sánchez González *, M. Prosper Sierra*, F. Brotons Muntó*, A. Larina Sánchez*, J. González Aliaga*, T. Almela Tejado*,
J Montejano Juan, C.Mora Marqués y A. Jorro Llagaria**
Grupo de Patología Respiratoria (GPR) de la SVMFIC (*Especialista en Medicina de Familia. **Enfermeria)

Introducción

La hemoptisis es un síntoma relativamente frecuente en pacientes con patología respiratoria, habiéndose descrito en una gran variedad de enfermedades. Por otra parte, es un signo que alerta tanto al médico como al paciente, que acude a su centro de salud asustado y ansioso, demandando una rápida asistencia médica. Sus manifestaciones oscilan desde la expulsión de sangre con la tos, de escasa cuantía, hasta una hemorragia que puede poner en peligro la vida del paciente, de ahí que sea un tema de interés porque de forma rápida se debe valorar la gravedad del cuadro y el destino del paciente.

Concepto

La hemoptisis se define como la expulsión de sangre con la tos procedente de las vías respiratorias subglóticas. Su intensidad es muy variable, oscilando desde el esputo con estrías sanguinolentas hasta la emisión de sangre prácticamente pura.

Según el volumen de sangre emitido. las hemoptisis se pueden clasificar en:

1. Hemoptisis leve o esputos hemoptoícos: menos de 30ml/dia
2. Hemoptisis moderada : de 30 a 150 ml/dia
3. Hemoptisis grave : más de 150 ml/dia
4. Hemoptisis masiva: al menos uno de los siguientes:
   • 200 ml o más de una sola vez.
   • 600 ml o más en un periodo de 24 h.
   • signos o síntomas de hipovolemia.
   • cuando obstruye lá vía aérea con independencia de la cantidad emitida.

Etiología

El listado de las posibles etiologias incluye más de 100 causas (tabla 1), y aunque la frecuencia de cada una varia según las series, son de destacar la bronquitis aguda o crónica (37-43%), el carcinoma broncogénico (12-19%), la tuberculosis (7-15%) y la neumonía (5-10%), habiendo disminuido la incidencia de bronquiectasias (1-4%). Un 4-22% de las hemoptisis pueden quedar sin diagnóstico etiológico.

TABLA 1.Causas más frecuentes de hemoptisis
INFECCIONES	MISCELANEA
Bronquitis (aguda y crónica) TBC Neumonía Bronquiectasias Abceso de pulmón	Traumatismo torácico Cuerpos extraños Coagulopatías Yatrogénicas (biospia cerrada, broncoscopia) Granulomatosis de Wegener Vasculitits con afectación pulmonar Síndromes de hemorragia alveolar Neumoconiosis Hipertensión pulmonar primaria hemosiderosis pulmonar idiopática Tratamientos anticoagulantes Otros
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Embolismo-infarto pulmonar Insuficiencia-ventricular izquirda Estenosis mitral Fístula arteriovenosa
NEOPLASIAS
Carcinoma broncogénico Adenoma bronquial Metástasis pulmonares

 

Actitud ante una hemoptisis leve

Una vez confirmado que se trata de una hemoptisis leve, se debe intentar averiguar la etiología.
Una historia clínica detallada y un examen físico seguidas, lo antes posible de la radiografía de tórax, son a menudo suficientes para establecer la causa de la hemorragia.

Pruebas Complementarias

Una analítica completa que incluya hemograma, estudio de la coagulación y bioquímica elemental y una radiografía de tórax, son las exploraciones iniciales que habrá que hacer en todo paciente con hemoptisis.

Analítica Básica

1. Hemograma. Nos servirá de punto de referencia para evaluar la indicación de una posible transfusión y la evolución de la hemorragia. La leucocitosis y la desviación a la izquierda pueden hacer pensar en una sobreinfección bacteriana, como causa de hemoptisis en algunas enfermedades frecuentes en nuestro medio como las bronquiectasias. En tales casos, debe instaurarse el tratamiento antibiótico oportuno
2. Estudio de coagulación (tiempo de protrombina, tromboplastina parcial y número de plaquetas). El estudio de coagulación junto con la historia familiar, antecedentes de hemorragia a otros niveles (hemartros, equimosis y púrpura), presencia de esplenomegalia, etc., son datos suficientes para sospechar una displasia sanguínea. Si existen anomalías, intentar corregirlas con las medidas pertinentes para cada circunstancia.
3. Bioquímica general de sanare u orina. El sedimento unido a la determinación de urea y creatinina, nos puede orientar a un síndrome pulmón-riñon.

Gasometría arterial

Aunque no es absolutamente necesaria para el manelo de la expectoración hemoptoica, se debe realizar si esta disponible, para constatar si existe hipoxemia y administrar oxigeno, a ser posible por vía nasal.

Estudio de esputo

Realizado siempre de forma ruti naria, la baciloscopia y el cultivo en medio de Lówenstein, así como el examen citológico de esputo, pue den darnos el diagnóstico en el estudio inicial de una hemoptisis

Radiografía de tórax

Con frecuencia, es el eje central del examen, planteando la causa y localización de la hemoptisis.Debe ser en proyecciones postero-anterior y lateral. Aunque existen patrones o imágenes radiológicas que son sugestivas o compatibles con determinados diagnósticos, prácticamente ninguna imagen radiológica debe ser considerada por si sola como patognomónica de una entidad concreta. Se ha de tener en cuenta que las lesiones observadas pueden ser antiguas (valorar con radiografías previas) o bien, corresponder simplemente a inundación del espacio aéreo por sangre de otro origen (valorar resolución posterior).

En un 20-30% de los casos la radiografía de tórax es normal, en cuyo caso los procesos inflamatorios serán la causa más probable de la hemoptisis(4). No obstante, también puede estar producida por una entidad patológica subyacente potencialmente grave, por lo que será necesario realizar una libro broncoscopia (VBC). En estas circunstancias se observa una incidencia baja de carcinoma broncogénico, que oscila entre 1.7-11% de las hemorragias no explicadas.

 

 

Indicación de fibrobroncoscopia en la hemoptisis leve no diagnosticada

• Paciente > 35 años
• Tabaquismo
• Duración > 7 días
• Sospecha de malignidad oculta
• Cambio en las características de la tos
• Síndrome constitucional
• Anemia
• Neoplasia extrapulmonar
• Cambios radiológicos no justificados

Valoración inicial

Confirmación de la hemoptisis

En primer lugar comprobaremos que el origen del sangrado sea el tracto respiratorio inferior. Inicial mente realizaremos una exploración de fosas nasales faringe y laringe superior mediante rinoscopia y laringoscopia indirecta.

Para descartar el origen digestivo de la hemorragia, es útil aplicar los contenidos de la tabla 4.

TABLA 4 Diagnóstico diferencial entre hemoptisis y hematemesis
HEMOPTISIS	HEMATEMESIS
Tos	Náuseas y molestias abdominales
Color rojo brillante. Espuma	Color rojo oscuro
Puede acompañarse de saliva	Puede acompañarse de restos alimentarios
Posible compromiso respiratorio (asfixia)	Raro compromiso respiratorio
Ph alcalino (reacción Labstix*)	Ph ácido (reacción Labstix*)
Descenso del hematocrito infrecuente	Descenso del hematocrito infrecuente
Ausencia de melenas	Melenas frecuentes

 

Valoración de la hemoptisis

• El manejo clínico de la hemoptisis varia dependiendo de su gravedad. Esta viene determinada por el volumen total del sangrado, la velocidad de la hemorragia y la capacidad cardiorrespiratoria basal del paciente.
• Si se trata de hemoptisis de escasa cantidad (expectoración hemoptoica), no suelen requerir tratamiento urgente, pudiéndose iniciar su estudio sistemático desde la Atención Primaria. Las hemoptisis francas por el contrario, ya requieren traslado al hospital para su estudio.
• La mortalidad en pacientes con hemoptisis masiva se aproxima al 38%, por lo que su manejo requiere una actuación inmediata para asegurar la permeabilidad de la vía aérea y debe ser remitido urgentemente a un centro hospitalario.

Antes del traslado al hospital de las hemoptisis francas y masivas, se debe mantener calmado al paciente, en reposo absoluto y balo dieta absoluta. Si por la anamnesis y la exploración podemos determinar cuál es el pulmón sangrante, indica remos que el paciente se coloque en decúbito lateral homolateral al sangrado; si no, es aconsejable adoptar la posición de Trendelemburg.

Se recomienda disponer de una vía venosa amplia, para perfundir suero salino fisiológico. La indicación de oxigenoterapia la establece la gasometría arterial, sino disponemos de ella, la presencia de signos de deterioro respiratorio serán suficientes para indicarla. En general se administrara oxigeno a altas con centraciones mediante mascarilla Ventimask al 30% o a través de cánulas nasales a flujos de 2-4 1/mm.; en pacientes con EPOC y retención crónica de CO se admi nistrara éste más cautelosamente con concentraciones entre el 24- 28% o mediante cánulas nasales a 2 1/mm, para evitar la retención de carbónico.

Ante compromiso de la vía aérea deberá procederse a la intubación inmediata, preferentemente con un tubo intratraqueal grueso ( n.0 8), que permita la ventilación mediante ambú y realizar, en caso de ser necesario, aspiración de los coágulos de sangre.

Bibliografía

1. Braunwald E. Tos y hemoptisis. En: Harrison. Principios de Medicina Interna (I3ª edición) 1994.
2. CasteLao J. Izquierdo M. Yubero L. Manual de diagnóstico y terapeutica médica (3ª edición) 1994. Hospital 12 de Octubre. Madrid.
3. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 13ª edición 1996. Doyma. Barcelona.
4. Jurado B. Capitán E. Ruiz P. Expectoración hemoptoica. valoración en atención primaria. FMC 1996; 2: lO5-II
5. A. Muñoz Vidal, A. GN. Agustí: Protocolo diagnóstico en la hemoptisis. Medicine 1997: 7 (39): 17I5-1717.
6. J. Roig Cutilias et al. Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronconuemol, l 997;33:3 1-40.
7. Alfaro Abreu, Miguel Poch. Hemorragias broncopulmonares. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Medica, 12 de Octubre,2a edición,1998; 40-48.
8. Gong H, Salvatierra C. Clinical efficacy of carly and delayed fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptisis. Am Rev Respir Dis 1981;124: 221-225.
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10. Kirshberg B; et al. Hemoptysis: etiology evaluation, and outcome in a tertiary reterral hospital. Chest,1997 Aug, 112:2, 440-4

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