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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Evolución de los programas de atención a patologías de riesgo en Áreas de Salud

Hermann Schwarz Chavarri
Dirección de Área. Área 19

Introdución

Se analizó la situación de las actividades preventivas de los Centros de Salud (CS) del Area 19 (Bajo Vinalopó) de la Comunidad Valenciana (CV) en 1995. Se programaron actividades en ellos procurando responder a una utilidad demostrada como intervención sanitaria, dando a la vez un sentido práctico de eficiencia al esfuerzo realizado, y de beneficio sanitario para los pacientes. Se identificaron las principales causas de mortalidad en la CV¹, planteando en los CS las actuaciones sobre los factores de riesgo más destacados, evolucionando en el periodo 1995-1998.

Unificación de los Programas de Salud (PS) para los Centros de Salud del Area 19. Los PS de los CS no eran homogéneos, incluso en los criterios diagnósticos.

Actuación sobre las coberturas de PS: Para poder afirmar que se está realizando una actividad sanitaria efectiva, y en consecuencia más eficiente que la situación previa, necesitamos alcanzar una cobertura adecuada en los PS. Mientras tanto, no es procedente evaluar los indicadores de seguimiento y resultados.

Actuación sobre la prevención de las enfermedades cardiovas culares: En el periodo 1987-1992 son la primera causa de mortalidad en la CV, con una mortalidad proporcional del 37%. Su prevención se centra en la detección e interven ción sobre los factores de riesgo modificables: hipertensión (HTA), hiperlipemias (HLP), diabetes mellitus (DM), tabaco, sedentaris mo y obesidad².

Cuando se pretende hacer un plan teamiento comunitario con un enfoque clínico y una estrategia de prevención primaria es inevitable el enfoque multifactorial³. Las estrategias de prevención primaria que pueden llevarse a cabo desde la Atención Primaria pueden plantearse para intervenciones poblaciona les o bien sobre poblaciones de alto riesgo. Es en el segundo caso donde con mayor claridad la Atención Primaria puede y debe actuar median te la identificación de los individuos de alto riesgo cardiovascular y la posterior intervención con programas específicos que tengan una clara orientación multifactorial⁵

Se consideró interesante identificar a los pacientes diabéticos que realizan autocontrol de su glucemia, añadiendo además el haber recibido Educación para la Salud por el personal sanitario. Igualmente se propuso en la HTA, tratando de evi tar el fenómeno de HTA de bata blanca, de alta prevalencia (23-43%, según los criterios aplicados). Las actuaciones sobre obesidad y sedentarismo están incluidas en los otros PS citados.

Actuación sobre la prevención de enfermedades de las vías res piratorias: El tabaco es la primera causa prevenible de enfermedad, incapacidad y muerte prematura en las sociedades industrializadas. Aproximadamente el 80% del exceso de mortalidad atribuible al tabaco está relacionado con las enfermedades cardiovasculares, el cáncer de pulmón y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La intervención más efectiva de los profesionales sanitarios de atención primaria es el consejo antitabaco. Se acordó recoger en lugar visible del sobre de la Historia de Salud de Atención Primaria (HSAP) el hábito tabáquico del paciente, mejorando así su identificación. La prevención primaria hacia los no fumadores se canalizó mediante charlas en las escuelas a la población escolar, sus docentes y padres.

Actuación sobre la prevención del tumor maligno de mama femenino: Existe un Programa de Prevención del Cáncer de Mama en la CV, independiente de los CS.

Actuación sobre la prevención de accidentes: Los accidentes por vehículos a motor son la décima causa de defunción en la Comunidad Valenciana en 1993, con una mortalidad proporcional del 1.74%. La actividad preventiva se ha realizado mediante charlas y talleres a la población escolar, sus docentes y padres en las escuelas, según edades y tipos de accidentes.

Objetivos

Aumentar el grado de cobertura de los Programas de Salud para pre vención del riesgo cardiovascular en el Area 19 de la CV. Valorar las actividades preventivas previamente existentes.

Material y método

Se ha realizado un estudio observacional de evaluación descriptiva, retrospectivo en un periodo de 4 años. El obleto del estudio es toda la población cubierta por los 6 CS del Área 19. Según datos del Censo poblacional de 1991,118.032 perso nas. El CS de Carrús comenzó su atención en 1986, Santa Pola y Pemán en 1988, Crevillente en 1990, Altabix en 1991, y Toscar en 1997. Se exponen los resultados de las coberturas de los PS de HTA, DM, HLP y detección del hábito tabáquico.Los criterios de inclusión en los PS fueron:

• HTA: cifras iguales o superiores a l4Omm Hg. de TA sistólica y/o 90 mm Hg. de TA diastólica.

• HLP: Con antecedentes de cardiopatía isquémica: Colesterol total mayor o igual a 200 mg/dl; sin antecedentes de CI: Colesterol total mayor o igual a 250 mg/dl. Se optó por no utilizar las cifras de colesterol LDL ni HDL por la dificultad que existía en cuanto a su realización por el laboratorio de referencia.

• HTM:Glucemia al azar mayor o igual a 200 mg/dl con presencia de síntomas clínicos, ó glucemia basal plasmática mayor o igual a 140 mg/dl en dos determinaciones, ó glucemia mayor o igual a 200 mg/dl en una determinación a las 2 horas de tomar una sobrecarga de 75 mg. de glucosa.

• Tabaquismo: se considera fumador si contesta afirmativamente a la pregunta: ¿Usted luma?. La identificación del hábito debía hacerse tanto en caso de fumador como de no fumador.

Para cada PS, el tamaño muestral para la realización auditorias se definió para obtener un grado de con fianza del 90%, con una precisión del 10% (1-~ 0.9, i = 0.1). Para el análisis estadístico de los resultados de las coberturas de los PS se ha utilizado la t de Student para comparación de medias para datos apareados.

Resultador

HTA: la media de cobertura de los Centros del Area aumenta en 1998 frente a 1995, pasando del 29% al 51% (p<0.02), y en 1997 respecto a 1995 pasando del 29% al 42% (p<0.07). No hubo incremento al comparar 1996 con 1995 (Tabla 1 y Figura 1).

HLP: la media de cobertura alcanzada en 1998 muestra un incremen to estadisticamente significativo respecto a 1995 (p< 006) al igual que 1997 frente a 1995 (p< 0.03), no dándose esta circunstancia al comparar 1996 frente a 1995. Los valores son del 6%, 9%, 34% y 51% para los res pectivos años. (Tabla 1 y Figura 2).

GRAFICA 1: Evolución de la cobertura del programa de la Hipertensión en el Área 19

TABLA 1: Evolución de las coberturas de los programas de salud en el Área 19. Periodo 1995-1998
COBERTURA=pacientes incluidos en el Programa de Salud/total de enfermos estimados de dicha patología entre la población adscrita al C.S.

HTA %	1995	1996	1997	1998
C.S. ALTABIX	24	31	41	48
C.S. CARRUS	30	30	37	43
C.S. CREVILLENTE	18	26	43	68
C.S. PEMAN	53	39	66	67
C.S. SANTA POLA	21	21	44	51
C.S. TOSCAR			22	31
MEDIA	29	29	42	51
HLP %	1995	1996	1997	1998
C.S. ALTABIX	0	13	37	57
C.S. CARRUS	0	5	19	26
C.S. CREVILLENTE	3	1	14	33
C.S. PEMAN	27	27	92	96
C.S. SANTA POLA	0	0	22	36
C.S. TOSCAR			22	56
MEDIA	6	9	34	51
NOTA: El alto incremento de la cobertura de las HPL en el C.S. Peman en 1997 con respecto a los años previos, se debe a una infravaloración en los registros de los años 1995 y 1996.
HLP %	1995	1996	1997	1998
C.S. ALTABIX	43	53	68	82
C.S. CARRUS	52	69	77	92
C.S. CREVILLENTE	26	18	45	65
C.S. PEMAN	67	52	95	96
C.S. SANTA POLA	50	67	83	96
C.S. TOSCAR			43	61
MEDIA	48	52	69	82
NOTA: La apertura del C.S. Toscar es en 1997. por lo que no hay datos previos a esa fecha.

DM: en 1995 fue del 48%. En 1996, 52%. Para 1997 el incremento fue estadísticamente significativo (p<000l) alcanzando un 69%, lo mismo que para 1998 (pcO.0001) lle gando al 82% (Tabla 1 y Figura 3).

Tabaquismo: comenzó a registrarse en 1997, consiguiendo una cobertura media de detección del 1 7% en 1997 y del 37% en 1998, sin significación estadística del incremento.

Individualmente todos los CS han incrementado sus cifras de cobertura, si bien se aprecian diferencias muy acusadas entre ellos.

Discusión

Anállsis de la situación previa de los PS: En las evaluaciones previas a 1995, no se tuvo en cuenta la cobertura de los PS respecto a la población asignada. Las coberturas son llamativamente escasas. En general los valores de indicadores de seguimiento y resultado son muy altos respecto a la literatura revisada, y aunque excelentes, no pueden considerarse válidos tratándose de un PS de ámbito poblacional. Pensamos que lo ocurrido se debe a un sesgo de selección. El inicio de los PS no fue simultáneo, ni su imple mentación homogénea. Las evaluaciones eran independientes, y sus items distintos . Por lo tanto los resultados no eran comparables.

Análisis de la Intervención: Las prevalencias aceptadas para estimarel número de pacientes a estudio fueron 15% para HTA, 5% para HLPy 4% para DM. En la Encuesta de Nutrición y Salud de la CV realizada en 1994 sobre una muestra de población mayor de 14 años, 31% fueron detectados como hipertensos7. Otros estudios realizados en España han puesto en evidencia un aumento del nivel de conocimiento de la HTA llegando hasta un 70-80% 8,9. La cobertura media del Area 19 en 1998 (51%) se puede considerar aceptable. En cuanto a la DM, algunos estudios consideran que sólo la mitad de los casos de DM tipo II (90% de todas las diabetes) son conocidos 10. La cobertura alcanza da en 1998 (82%) es muy elevada. Respecto a la HLP la prevalencia aceptada del 5% parece baja, al estimarse sobre población general y no sobre población adulta. Pero el tener en 1998 cobertura media del 51% indica que existe una pobre detección de esta patología en nuestro medio. Respecto al tabaquismo, podemos presuponer que el hecho de identificar el hábito ha llevado consigo la intervención subsiguiente de consejo antitabaco. La intervención preventiva sobre este hábito es la que menos desarrollada estaba a pesar de que esta intervención sea la más costo-efectiva de las posibles, y se estime que en la déca da de los 90 el 30% de las muertes entre 35 y 69 años en países industrializados se deberán al tabaco. En general, los valores de cobertura altos pueden indicar que nues tro objetivo ha sido alcanzado. Sin embargo debemos preguntarnos si no se realizó una infravaloración de las prevalencias en la población de nuestra localidad. Ahora bien: salvo ajustes de este tipo, podemos afirmar que al menos en DM y HTA las coberturas medias están dentro de lo descrito en la literatura para la población de nuestro entorno. Ello nos faculta para validar los datos de seguimiento y resultados de estos PS.Los resultados de este estudio apoyarían en parte la opinión de algunos autores7 en el sentido de que el acceso generalizado de la población a los servicios de atención primaria no garantiza en si mismo una mejoria en el conoci miento de las patologías incluidas en PS de crónicos, a menos que se produzca una modificación sustancial en el tipo de atención que proporcionan. Creemos que realizar una intervención por parte de la Dirección de un Area de Salud para la detección de las patologías de riesgo cardiovascular es una opción eficaz para aumentar la cobertura de atención a estas patologías. Es una buena estrategia introducir criterios unificados para los centros asistenciales del mismo ámbito geográfico o gerencial, para el desarrollo de actividades preventivas de patologías cardiovasculares.Las actividades preventivas sobre el tabaquismo están poco desarrolladas en nuestro ámbito asistencial. Es precisa una mayor concienciación de su importancia sanitaria por parte del personal asistencial para realizar una actividad preventiva primaria.

Bibliografía

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