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Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria

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Monografía. Gestión de Atención Primaria

Sistemas de incentivos en Atención Primaria

E. Bernal, R. Meneu. F. Pradas, 5. Peiró, M. Ridao
Fundación Instituto de Investigación en Servicios de Salud

Introducción

Aunque existen diferentes tipos de incentivos, las restricciones impuestas por el formato adoptado en esta monografía aconsejan limitar el análisis a los de carácter económico. Lógicamente existen muchas formas de incentivación distintas a las monetarias. De hecho, cabe postular que en determinados ámbitos profesionales el incentivo económico no es la mayor fuente de motivación. Quizá los trabajadores sanitarios que realizaron un esfuerzo adicional para obtener un empleo estable a cambio de un sueldo fijo muestren una menor respuesta a las recompensas monetarias que otros colectivos. Con todo, ya Rerzberg apreció que aunque factores como el salario, el status o las normas raramente eran citados como motivadores, si que aparecían como causa de insatisfacción cuando no funcionaban como se consideraba adecuado. Por tanto, entenderemos que, en positivo o en negativo, los sistemas de retribución económica afectan al desempeño profesional, y entenderemos "sistema de incentivos" en un sentido amplio.

Así pues, este trabalo pretende abordar sucintamente tanto la teoría como la práctica de la incentivación financiera en el ámbito sanitario, y más concretamente en la Atención Primaria. Para ello se estructura en dos bloques íntimamente relacionados, pero que admiten lecturas independientes.

En el primero de ellos se revisan las bases conceptuales sobre las que debe descansar un sistema de motivación económica que evite incorporar incentivos perversos y no emita "señales" que hagan pensar a los profesionales que la organización espera de ellos comportamientos que no son deseables.

En la segunda parte se describe y analiza un sistema de incentivos explícitos en Atención Primaria. Dada su ausencia en la Comunidad Valenciana, y asumiendo que ningún mecanismo de incentivos es óptimo, hemos optado por revisar el modelo implantado en INSALUD G.D. (Gestión Directa) por su proximidad y porque se aplica a casi el 50% de la Atención Primaria espanola.

La teoría de los sistemas de incentivos

Definición

Toda organización tiene sus incentivos, explícitos o implícitos. La cuestión relevante es si la estructura de incentivos existente resulta adecuada para alcanzar los objetivos que se pretenden. Así, una retribución fija, como es el pago por salario, emite continuamente una señal, un mensaje del tipo "somos indiferentes a quien lo hace mejor, y a quien lo hace peor, a quien se esfuerza más y a quién menos. Se retribuye a todos por igual, con independencia de cualquier consideración".

Lógicamente es difícil separar la reflexión sobre los incentivos del análisis de los sistemas de compra y retribución. No obstante, hemos optado por remitir al lector interesado en repasar las nociones usuales sobre los distintos modos de pago a algunas publicaciones básicas (Pellisé, 1993, Meneu, 1994), y centrarnos en el análisis de los sistemas de incentivos, sus condicionantes, elementos y desarrollo.

De modo sintético, los objetivos de un sistema sanitario -en lo que a eficiencia se refiere- se resumen en la obtención de una determinada cantidad de productos con una determinada calidad al menor coste posible. En el caso de la Atención Primaria,

producir servicios asistenciales que solucionen las necesidades de salud de la población de cada zona básica de salud (ZBS), con una calidad prefijada y con un coste de producción estimado como asumible.

Condicionantes

La complejidad de las actividades realizadas por un profesional sanitario y la incertidumbre de la práctica clínica hacen que el médico disponga de una gran ventaja informativa con respecto a los gestores del sistema asistencial. Esta asimetría de información hace verosímil que un médico pueda justificar la realización de dos pruebas diagnósticas aunque la segunda no incremente la capacidad de predicción de la primera, o que pueda prescribir un determinado fármaco aunque las características del proceso del paciente no concuerden con dicha indicación.

Dadas esta asimetría de información entre principal (directivo) y el agente (médico), la respuesta de adaptación de la organización sanitaria a este fenómeno conlleva tres cambios encaminados a mejorar su eficiencia:

• Determinar qué debe hacer quién, des plazando el lugar donde se toman las decisiones de gestión hacia donde se toman las decisiones clínicas: la consulta médica,
• Diseñar sistemas de medida de rendimiento, y
• Definir el sistema de incentivos.

Alcance de los incentivos

Los métodos de incentivación pueden ser

• globales: según el "producto" obtenido o el "esfuerzo" desarrollado en la dirección definida. Son más integradores y, correctamente diseñados, más resistentes a las perversiones
• selectivos o específicos: orientados a controlar y estimular la actuación en algunos aspectos concretos, como a prescripción farmacéutica, la incapacidad temporal, o las derivaciones.

Los incentivos selectivos, al referirse a unidades de actividad más desagregadas, son más potentes, pero mucho más susceptibles a comportamientos inadecuados, transferencias entre niveles de actividad y a perversiones.La incentivación selectiva sobre, digamos, la prescripción farmacéutica, puede tener éxito en la consecución de sus objetivos. Sin embargo estos diseños estimulan la tendencia a transferir costes hacia otras áreas del sistema sanitario, de modo no necesariamente más eficiente, por ejemplo, derivación precoz hacia asistencia especializada, estimulo hacia la utilización inadecuada de urgencias.

Elementos determinantes de la intensidad del incentivo

Para aportar una visión general de los incentivos hemos optado por tratar los diferentes aspectos a considerar en el diseño y aplicación de un sistema de incentivación en la AP. De este modo, aunque la exposición sea literal, al final de la misma seremos capaces de modelizar la "formula" que integre los elementos de los que ha de depender su intensidad, o más sencillamente, el peso de la retribución variable en el conjunto de la retribución.

Contemplaremos pues las siguientes dimensiones (Milgrom, 1993) en la provisión de incentivos (β):

1. el beneficio tras un esfuerzo adicional realizado por el profesional [P(e)],
2. la mayor o menor tolerancia al riesgo del profesional [r],
3. la sensibilidad de respuesta que tenga a los incentivos [1/C"(e)],
4. la precisión con que se evalúe el desempeño [V]

I)Esfuerzo [P(e)]

Idealmente lo que se desearía valorar son los beneficios, en términos sanitarios, que se obtienen de la actuación de los profesionales de AP: cánceres de mama detectados, diabetes mellitus con un buen control metabólico, etc. Sin embargo las mediciones de los "productos" de la Atención sanitaria presentan muchos problemas sobradamente conocidos, como la multicausaildad, la latencia de algunos resultados, etc.

d) la precisión con que se evalúe el desempeño profesional [V]. Cada uno de estos factores actuará de modo distinto y con distinta intensidad, y puede modelizarse su intervención sobre la decisión de proveer incentivos mediante la siguiente fórmula:

Otras consideraciones sobre un sistema de incentivos

Aunque en la Atención Primaria existen muchas actividades complementarias, también abundan las substitutivas, Esto, unido a la complejidad de la medición exacta de los niveles de cumplimiento, contribuye a entender la dificultad de la aplicación de mecanismos de incentivos.

La deseabilidad de ofrecer incentivos por una tarea disminuye con la dificultad de medir los niveles de cumplimiento de las otras. Cuando entre las actividades que debe realizar el agente algunas son imposibles de controlar, los sistemas burocráticos pueden resultar útiles. Algunos análisis recientes consideran que la burocracia surge naturalmente cuando el sistema eficiente de incentivos, dadas las condiciones de información, implica una escasa relación entre variación de esfuerzos y variación de recompensas por parte de los agentes sometidos al mismo (Salas, 1995). Desde esa perspectiva, la burocracia surge como consecuencia y no como causa de una ineficiencia mayor que se produciría tratando de introducir incentivos propios del mercado.

Peor que un tratamiento uniforme que no discrimine según rendimiento, como el actual salario uniforme, podría ser la introducción de un sistema de evaluación e incentivos que discriminara sobre bases equivocadas. (Ortún 1997)

Pese a estas limitaciones, los mecanismos de incentivación en Atención Primaria muestran aun en nuestro entorno un horizonte poco explorado. Las posibilidades de mejora parecen superiores a los riesgos a enfrentar, dado que toda organización tiene algún tipo de incentivos, y que la cuestión relevante es si los existentes resultan adecuados para alcanzar los objetivos pretendidos.

Recapitulando sobre lo tratado, la evidencia disponible y la lógica permiten establecer algunos pasos para hacer más efectivo el ensayo e implantación de mecanismos explícitos de incentivación (Ortún 1996):

• Especiflcar las metas de forma concreta y comunicarlas de forma inteligible
• Evaluar o medir el desempeño. El desempeño puede tener muchas dimensiones y cada una de ellas muchas for mas de ser medida. Lo que se mida o recompense es lo que los profesionales pretenderán mejorar. Por tanto, de la uti lización de un criterio equivocado en la medición pueden derivarse consecuencias peores que si no se establecieran incentivos explícitos.
• Ofrecer incentivos individuales sólo a quien pueda controlar el ritmo y calidad de su trabajo. Cuando el trabajo de una persona depende de un equipo, debe valorarse ofrecer un pago incentivado a todo el equipo basado en el desempeño del conjunto.
• Cuanto mayor es el efecto de un cambio de conducta sobre el desempeño, mayores deberán ser los incentivos.
• La fuerza de los incentivos también depende de lo bien que se mida la actuación. Incentivos fuertes con efectividad requieren una buena medida del desempeño.
• De no ser posible recompensar un aspecto de un trabajo puede ser mejor no recompensar ninguno.
• Los incentivos al equipo pueden fomen tar la cooperación y el control mutuo, disminuyendo la necesidad de controles externos.

Un ejemplo en curso de un sistema de incentivos en A.P.: INSALUD-GD

Desarrollo y funcionamiento

Los contratos de gestión asistencial del INSALUD (antes contratos-programa), tratan con mayor o menor fortuna de incorporar 

algunas de las ideas expuestas. La Subdirección General de Atención Primaria (SGAP) formaliza acuerdos con las Gerencias de Atención Primaria (GAP) y éstas con los Equipos de Atención Primaria (EAP) en los que se determinan los servicios que se van a ofrecer a la población de referencia, los instrumentos de medida a utilizar y los sistemas de incentivación económica que se proponen para la obtención de los objetivos.

Cada EAP suscribe un "contrato" en el que la cantidad de actividad o producción se expresa en términos de cobertura asistencial (cartera de servicios); la calidad de los servicios como normas técnicas mínimas (NTM), utilización de fármacos genéricos y satisfacción del usuario; y los costes se explican en términos de recursos consumídos por unidad de provisión (personal, bienes y servicios, farmacia, consumos de consultas especializadas y utilización de pruebas complementarias).

El sistema pretende dirigir la actividad de los profesionales hacia los objetivos de cantidad. calidad y coste existentes en la "agenda" del equipo directivo. No existen, sin embargo. razones para pensar que los profesionales sanitarios se sientan movidos de forma natural hacia la consecución del compromiso redactado en el contrato de gestión asistencial. En realidad, el contrato de gestión asistencial no es obligatorio ni vincula jurídicamente y su incumplimiento no supone ninguna amenaza. Es aquí donde adquiere protagonismo la formulación de estrategias de coordinación y motivación de los profesionales; y entre ellas, la provisión de incentivos económicos.

Desde 1994, aunque con algunas variaciones. el sistema de incentivos establece dos niveles de financiación: un primer nivel, específico para cada unidad de provisión (Centro) y un segundo nivel, en el que se produce una competencia entre las distin tas gerencias de INSALUD.

Primer nivel de incentivación:

Solamente los centros de un Área Sanitaria que firman el contrato de gestión asistencial tienen derecho a optar por la "bolsa" de incentivos, la cantidad de dinero que ha 

sido establecida previamente en función del número de profesionales que firman el contrato de gestión ese año en el área sanitaria. Para acceder a este nivel de incentivación, cada centro debe cumplir los objetivos de actividad asistencial y calidad especifica dos en sus contratos, y los recursos consu midos en dicha actividad no deben superar los asignados con tal fin.

En este nivel de incentivación los centros no optan al 100% de la bolsa asignada sino al 80% de la misma. El 20% restante queda supeditado al cumplimiento del contrato de gestión entre la Dirección del Área y la SGAP (servicios centrales); es decir, a si el Área en su conjunto cumple los objetivos de cantidad, calidad y coste pactados.

La forma de reparto dentro de cada centro se define por los profesionales del mismo, siendo posible destinar lo obtenido a pagos directos (productividad variable) o indirectos (formación continuada, ayudas a la investigación, adquisición de material, etc.). Mientras en 1994 sólo un 56 % de las cantidades distribuidas se traducían en retribuciones directas, en 1997 estas supusieron el 93 % de los 3.221 millones distribuidos. Con objeto de disminuir la incertidumbre entre las partes sobre su actuación, se prevé un sistema de información periódica para conocer el estado del cumplimiento del contrato de gestión antes del cierre del ejercicio.

Segundo nivel de incentivación

En este nivel de incentivación se ha establecido un "sistema de torneo" que permite clasificar las gerencias en función del cumplimiento del Contrato Asistencial mediante la aplicación de una fórmula. Los sumandos de ésta son actividad asistencial, calidad, gasto ponderado por habitante y generación de crédito, y la participación de los profesionales en los contratos de gestión.

Actividad asistencial: se evaluará la cobertura ponderada por su valor técnico. La GAP con mayor cobertura obtendrá 80 puntos; el resto en proporción.

Calidad: La calidad se define en función de tres parámetros.

• Grado de cumplimiento de normas técnicas mínimas (máximo 60 puntos).
• Porcentaje de utilización de especialidades farmacéuticas genéricas (máximo 20 puntos)
• Satisfacción de usuarios (máximo 40 puntos)
  

Gasto ponderado por habitante: resultado de dividir el gasto de personal, gasto corriente en bienes y servicios y gasto de farmacia por la población ponderada. En este concepto se incluye una mayor ponderación en función del número de pensionistas del área sanitaria. (Máximo 80 puntos).

Generación de crédito: La gerencia que obtenga el mayor ahorro sobre lo presupuestado obtendrá 20 puntos.

Consideraciones sobre el modelo

Desde su inicio en 1994 el sistema ha ido evolucionando y adaptándose, pudiéndose diferenciar tres fases en su desarrollo. Entre 105 aspectos positivos que pueden destacarse se cuenta:

• Lo arraigado del modelo, en el que pese a su carácter voluntario participan más del 90% de los EAP y más del 85 % de los profesionales de AP 
• la transparencia de su funcionamiento la flexibilidad que demuestra, pudiendo adaptarse a diferentes escenarios políti cos y territoriales,
• la consideración del esfuerzo a distintos niveles (gerencias, EAPs, e incluso profesionales), rehuyendo el perverso "café para todos"
• su carácter participativo, ya que su diseño "en cascada" permite incorporar la iniciativa de los distintos niveles

En su saldo negativo otros tantos aspectos merecen consideración:

• el sistema se basa en los ahorros obtenidos, cuando el "ahorro" no es un objetivo en si.
• dentro del ahorro, descansa excesiva mente en el relacionado con la prescripción farmacéutica, lo que además de "singularizar" excesivamente los esfuerzos, hace que la bolsa a repartir sea coyuntural: los años "melores" son aque líos en que funcionan las políticas "macro" (reducción de márgenes comerciales, exclusiones de la financiación, etc.) más que las variables que controla el profesional.
• el retraso en su liquidación (los incentivos de 1997 se cobraron a partir de octubre de 1998) dificulta asociar los esfuerzos con las recompensas.
• las cantidades barajadas no son excesivamente significativas en el conjunto de las retribuciones, fijándose el máximo alcanzable alrededor del 10% de estas. Desde las instancias directivas se considera necesario aumentar su cuantía hasta alcanzar el 20-25% de las retribucio nes totales, e incorporándose al sistema retributivo "ordinario".

REPARTO DE INCENTIVOS INSALUD 1994-1997
	1994	1995	1996	1997
1) PARTICIPACIÓN
1-A: Nº DE GERENCIAS	29	56	58	58
1-B: UNIDADES
EAP	--	778 (78%)	843 (84%)	981 (1%)
RESTO (m.t.+u.a.)	--	119	378	576
TOTAL	445	897 (71%)	1221 (70%)	1557 (81%)
1-C: Nº PROFESIONALES		18568 (71%)	20808 (75%)	27633 (83%)
2) REPARTO INCENTIVOS
2-A: Nº DE GERENCIAS	13	22	24	43
2-B: Nº DE PROFESIONALES	5455	6470	8000	17274
3) CANTIDADES DISTRIBUIDAS
3.0.- TOTAL (MILLONES)	1575	904	975	3221
3-A: FORMACIÓN, EQUIP-	689 (44%)	43 (5%)	80 (8%)	237 (7%)
3-B: PRODUCC. VARIABLE	886 (56%)	861 (95%)	893 (92%)	2984 (93%)
MEDIA POR PROFESIONAL	153.264 Pts	122.864 Pts	100.145 Pts	140.434 Pts
MÁXIMO POR PROFESIONAL	500.000 Pts	525.000 Pts	525.000 Pts	525.000 Pts
(FUENTE: Giménez 1999)

Referencias y sugerencias de lectura

Además de las referencias de las publicac¡ones citadas en el texto, se incluyen algunos trabajos referidos a la experiencia de la Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, cuya especificidad respecto al modelo general del INSALUD la convierten en un experimento en marcha de gran interés, y cuyo estudio desborda las posibilidades de esta monografía. Como en el resto de trabajos, las referencias se limitan a publicaciones accesibles y mayoritariamente en castellano.

1. Gimenez PalacIos A. (1999). Experiencias de incentivación en atención primaria. Jornada Técnica "Gestión Clínica. Experiencias e instrumentos" AES. Palma de Mallorca.
2. Juncosa S, Carrilo E, Bolíbar B, et al. (1996). Sistemas de clasificación en grupos iso-consumo icasemixí en atención ambulato ria: perspectivas para nuestra atención primaria. Atención Primaria, 17(1); 76-84.
3. Macho 1. (1997). Incentivos en los servicios sanitarios. En: Costes y calidad en la contratación de servicios de salud. XVII Jornadas de Economía de la Salud. AES.
4. Martín, 1. (1994). Incentivos e Instituciones Sanitarias Públicas. Documentos Técnicos, n~ 5, E.A.S.P. Granada.
5. McColí A, Roderick P, Gabbay 1 et al. (1998). Performance indicators for prímary cace groups: an evidence based approach. BMJ; 317:1354-60.
6. Meneu R. (1994). Sistemas de pago a médicos. Anotacions de Salut Pública i Administració de Serveis de Salut. IVESP. Valencia.
7. Milgrom P, Roberts 1. (1993). Riesgo compartido y contratos de incentivos. En: Economía, organización y gestión de la empresa. Ariel SA. Barcelona.
8. Ortún V. (1996). Innovación organizativa en Sanidad. En: Meneu, R y V. Ortún ed.: Política y gestión sanitaria: la agenda explícita. AES Barcelona.
9. Ortún V. (1997). Aspectos clave de la reforma sanitaria en España. En: Reformas sanitarias y equidad. Fundación Argentaria. Madrid.
10. Pelílsé L. (1993). Financiación de proveedores sanitarios e intermediarios financieros: una taxonomia Hacienda Pública Española. Monografias 1/93: Economía de la salud: El Sistema Sanitario Español.
11. Pomar JM, Fuster J, Pou 1 Llobera J, Clavero J, Palomino C. (1997). Apuntes para una valoración del proceso de descentraliza ción en Atención Primaria de Mallorca. En: Costes y calidad en la contratación de servicios de salud. AES. Murcia.
12. Pomar JM, Tamborero G, Fuster J, Pareja A, Pou J, Janer J.. (1996). Incentives in primary care: the view of proftessionaís in Mallor ca Spain 1. 6th International Conference on System Science in Health Care (SSRC'96). Barcelona.
13. Prados A. (1997). Aplicación de los grupos de atención ambulatoria en atención primaria. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de Granada. Tesis Doctoral.
14. Salas V. (1995). La organización empresarial del sector público. Reflexiones desde la teoría de contratos. En: Instrumentos para la gestión en sanidad. AES-SG editores. Barcelona.
15. Tamborero G, Pomar JM, Pareja A Pou J, Llobera J, Fuster J. (1997). Valoración de un sistema de incentivos por los profesiona les de atención primaria de Mallorca. Atención Primaria; 19(6): 301-6.
16. Tamborero G (1997). ¿Es adecuada la incentivación en función la contención del gasto farmacéutico? FMC; 4(10): 682-6.
17. Tamborero G, Pomar JM, Pareja A Pou 1 Llobera J, Fuster J. (1997). Valoración de un sistema de incentivos por los profesiona les de atención primaria de Mallorca. Atención Primaria; 19(6): 301-6.

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